Акт проверки состояния ОТиПБ

______________________» АКТ №		Руководителю
проверки состояния ОТиПБ

В соответствии со стандартом СТО ИСМ 127.00-2009 ведущим инженером по охране труда ТПЦ-1 проведена проверка состояния охраны труда и промышленной безопасности

(наименование участков производства строительно-монтажных работ, подрядных организаций, рабочих мест, видов работ и т. п.)

указать (при необходимости) область проверки и обозначение либо наименование Правил, инструкций и других НПА (ПБ, ПОТ РМ, ПОТ РО, СНиП, ГОСТ и др.)

При проверке выявлены следующие отклонения от требований нормативно-правовых документов (НПА):

№ пп.	Выявленные отклонения от нормативных требований (замечания) и/или предложения от должностного лица, проводившего проверку	Значи­мость* (риск)	Обозначение, пункт Правил или других НПА	Отметка о принятых мерах

Отметка о наличии продолжения таблицы отклонений (замечаний): Всего акт содержит страниц, замечаний

Согласно ст. 212 ТК РФ руководителям работ предлагается в кратчайшие сроки принять меры по устранению выявленных отклонений НПА, о результатах сообщить в службу охраны труда ТПЦ-1.

Акт составил:

должность лица, проводившего проверку подпись Фамилия, инициалы

контактный телефон Факс (с пометкой – «для инж. ОТ»)

Отметка о вручении акта проверки должностному лицу, либо о пересылке акта средствами связи
	Должность, подпись, фамилия и инициалы лица, получившего акт проверки, либо отметка о направлении результатов проверки в проверяемое подразделение средствами связи (дата и № письма или факса, № записи в журнале, телефон и др.)
№ пп.	Выявленные отклонения от нормативных требований (замечания) и/или предложения от должностного лица, проводившего проверку	Значи­мость (риск)	Обозначение, пункт Правил или других НПА	Отметка о принятых мерах

сведения о лицах, присутствовавших при проверке (должность, фамилия и инициалы)

* Значимость определяется степенью риска, которым сопровождается продолжение работы с выявленным отклонением (градация несоответствия в соответствии со стандартом ИСМ 127.00-2009) и подразумевает следующие действия:

«R5» – (не допустимый риск) работа должна быть приостановлена до исключения опасности или снижения риска;
«R4» – принять срочные меры снижения риска (уменьшить нагрузки, СИЗ, ограждения, плакаты и т. п.);
«R3» – предупредить персонал, соблюдать меры предосторожности; «R2» – меры по улучшению условий труда;
«R1» – риск практически отсутствует, предложения по улучшению культуры производства, внешнего вида и т. п.