полное наименование организации, идентификационные коды (ИНН, КПП, ОКПО)

Путевой лист легкового автомобиля № __
на период с ____ по ________________ года.

Сведения о собственнике транспортного средства: _________________________________________________________________________________.

Сведения о транспортном средстве: ____________________________________________________________________________________________________.

Сведения о водителе: ___________________________________________________.

Дата и время выезда из гаража, показания одометра

Дата и время возвращения в гараж, показания одометра

Сведения о проведенных медицинских осмотрах

Маршрут движения

Вынос 2 к образцу

Сведения о движении ГСМ

Подпись водителя

Остаток топлива на начало смены

Покупка топлива в течение смены

Остаток топлива на конец смены

Начальник транспортного отдела

Начальник транспортного отдела

Прейдрейсовый медосмотр пройден

Послерейсовый медосмотр пройден

Начальник транспортного отдела

Начальник транспортного отдела

Прейдрейсовый медосмотр пройден

Послерейсовый медосмотр пройден

Бензин марки________топливный талон на__________

______________________ ________ ____________

М. П.