Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с ревматоидным артритом

Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с ревматоидным артритом.

Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения
Адрес прописки
Контактный телефон пациента		Поликлиника №
Фамилия, Имя, Отчество, телефон направляющего врача
Полный клинический диагноз:
Анамнез лечения базисными противоревматическими препаратами
Препарат	Доза	путь введения	начат	закончен	Причина прекращения
Метотрексат
Анамнез лечения биологическими генно-инженерными препаратами
Препарат	Доза	частота	начат	закончен	Причина прекращения
Клинические показатели активности заболевания:
число припухших суставов		число болезненных суставов
ВАШ общего состояния по оценке пациента
ВАШ оценки активности болезни врачом
Данные лабораторных исследований
HB		г/л	СРБ		г/л
Лейкоциты		109/л	РФ
Тромбоциты		109/л	АЦЦП
СОЭ		мм/час	АЛТ		ЕД/л
Метод оценки СОЭ		АСТ		ЕД/л
Рентген грудной клетки, дата, метод
Проба Манту, дата, диаметр папулы
Другие тесты на туберкулез	Дата	Результат
Врач, направляющий пациента, ФИО		подпись, дата

Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с анкилозирующим спондилитом /псориатическим артритом

Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения
Адрес прописки
Контактный телефон пациента		Поликлиника №
Фамилия, Имя, Отчество, телефон направляющего врача
Полный клинический диагноз:
Анамнез лечения базисными противоревматическими препаратами
Препарат	Доза	путь введения	начат	закончен	Причина прекращения
Анамнез лечения биологическими генно-инженерными препаратами
Препарат	Доза	частота	начат	закончен	Причина прекращения
Клинические показатели активности заболевания:
BASDAI		BASFI
ВАШ общего состояния по оценке пациента
ASDAS
Данные лабораторных исследований
HB		г/л	СРБ		г/л
Лейкоциты		109/л	АЛТ		ЕД/л
Тромбоциты		109/л	АСТ		ЕД/л
СОЭ		мм/час	Метод оценки СОЭ
Рентген грудной клетки, дата, метод
Проба Манту, дата, диаметр папулы
Другие тесты на туберкулез	Дата	Результат
Врач, направляющий пациента, ФИО		подпись, дата