Приложение 29 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на 2017 год от 01.01.2001
Форма заявления застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи:
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ)
Я, ____________________________________________________________________________________________
ФИО застрахованного лица или представителя застрахованного лица
Отношение представителя к застрахованному лицу _____________________Дата рождения «__»________ г. Пол _____________
Место рождения _______________________________________________________________________ Гражданство _______________
Данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица:________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства_____________________________________________________________________________
Место регистрации___________________________ Дата регистрации_________ Контактная информация: тел.____________________ Email:_______________________ Страховой медицинский полис ОМС: № _______________________
Наименование страховой медицинской организации____________________________________________________________________
Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:____________________________________________________________________________________________________
Прошу прикрепить______________________________________________________________________________________________
ФИО застрахованного лица
к медицинской организации: БУ «Нижневартовская городская детская стоматологическая поликлиника»
, г Нижневартовск, Ханты – Мансийский Автономный округ – Югры для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи. Я осознаю, что буду откреплен (а) от медицинской организации: ____________________________________ ________________________________, в которой ранее получал (а) медицинскую помощь.
Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.
Отказываюсь от обеспечения амбулаторной помощью на дому | (подпись) |
(подписывают застрахованные лица (представители), в случае выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства)
Подпись застрахованного лица (представителя)_______________________________ «____»__________ 201__г.
(дата)
Подпись руководителя медицинской организации________________________
М. П. »
Приложение 29 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на 2017 год от 01.01.2001
Форма заявления застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи:
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ)
Я, ___________________________________________________________________________________________
ФИО застрахованного лица или представителя застрахованного лица
Отношение представителя к застрахованному лицу _____________________Дата рождения «__»________ г. Пол _____________
Место рождения _______________________________________________________________________ Гражданство ______________
Данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица:______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства_____________________________________________________________________________
Место регистрации___________________________ Дата регистрации_________ Контактная информация: тел.____________________ Email:_____________________ Страховой медицинский полис ОМС: № ________________________
Наименование страховой медицинской организации__________________________________________________________________
Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:___________________________________________________________________________________________________
Прошу прикрепить______________________________________________________________________________________________
ФИО застрахованного лица
к медицинской организации: БУ «Нижневартовская городская детская стоматологическая поликлиника»
, г Нижневартовск, Ханты – Мансийский Автономный округ – Югры для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи. Я осознаю, что буду откреплен (а) от медицинской организации: ________________________________ __________________________________, в которой ранее получал (а) медицинскую помощь.
Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.
Отказываюсь от обеспечения амбулаторной помощью на дому | (подпись) |
(подписывают застрахованные лица (представители), в случае выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства)
Подпись застрахованного лица (представителя)_______________________________ «____»__________ 201__г.
(дата)
Подпись руководителя медицинской организации________________________
М. П. »
