Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической педиатрии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой поликлинической педиатрии

д. м.н., профессор

«___»_________________20__ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию для студентов

V курса специальности «Лечебное дело»

по учебной дисциплине «Педиатрия»

Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии, реабилитации».

Обсуждена на заседании кафедры

« 31 »августа 2015 г.

протокол № 13

Методическая разработка составлена доцентом кафедры, к. м.н.

«______»_______________ 201 г.

Ставрополь 2015 г.

Занятие №7 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии, реабилитации. Работа в кабинете нефролога поликлиники».

2. Актуальность темы (мотивация): В структуре болезней мочевой системы у детей микробно – воспалительная патология стоит на 1 месте и составляет от 32 до 40% всей патологии органов мочевой системы. В последние годы многими авторами отмечается рост распространенности болезней мочевой системы у детей, причем преимущественно за счет латентных и малосимптомных форм. Пиелонефритами заболевают в детском возрасте и болеют всю жизнь, с другой стороны, своевременная диагностика микробно - воспалительной патологии органов мочевой системы в детском возрасте может значительно улучшить прогноз на выздоровление, предотвратить раннее развитие гипертонической болезни и ХПН. Умение своевременно диагностировать, предупреждать осложнения и лечить эту патологию у детей является показателем квалификации врача семейной практики.

3. Учебно – воспитательные цели:

3.1 Общая цель – изучить этиологию, факторы риска, особенности течения и диагностику микробно - воспалитеных заболеваний органов мочевой системы у детей. Разъяснить роль ранней диагностики и профилактики заболеваний органов мочевой системы у детей.

3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

особенности сбора анамнеза, жалоб, их детализации, особенности осмотра, выявления симптомов и синдромов пиелонефрита, цистита, клиническую трактовку лабораторных исследований крови и мочи, рентгенограмм (цистограмм, урограмм), данных УЗИ - исследования, результатов изотопных исследований, способы определения функционального состояния почек (проба Зимницкого, Реберга ); научиться наиболее рациональному построению диагностического плана при подозрении на микробно – воспалительные поражения органов мочевой системы в амбулаторных и стационарных условиях; научиться правильному подбору схем лечения в зависимости от уровня характера и степени тяжести микробно – воспалительного процесса в органах мочевой системы.

Студент должен уметь:

-собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;

-провести клиническое обследование ребенка с подозрением на патологию органов мочевой системы;

-определить тяжесть состояния ребенка с заболеванием органов мочевой системы и показания к госпитализации

-составить режим и назначить антибактериальную терапию;

-составит план диспансерного наблюдения

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов–

физиология основные функции почек

урология - аномалии развития органов мочевой системы;

урология - обструктивные уропатии;

урология - нейрогенный мочевой пузырь

неврология нейрогенный мочевой пузырь

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

Составьте алгоритм диагностики синдромов: дизурического, болевого, абдоминального. Продумайте схему патогенеза пиелонефрита (обструктивного и необструктивного. Продумайте критерии диагностики пиелонефрита и цистита. Составьте диагностическую программу для пиелонефрита. Продумайте реабилитационные программы для различных форм пиелонефрита (обструктивного и необструктивного; первичного и вторичного).

6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

1.  «Детские болезни» под редакцией , М., 2013г.

2.  «Детские болезни» под редакцией , 2010 г.

3.  «Актуальная педиатрия» под ред. , Ставрополь, 2006.

4.  Лекционный материал.

Дополнительная:

1.  «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ под редакцией , 2002 г.

2.  , , Клиническая нефрология детского возраста.-С-Пб.-1997.-с.450-513

3.  «Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии» под ред. и .-М.-2003.-с.63 – 69.

4.  «Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста» под ред. , , - т. VI.-М.- 2005.-с.248-285

5.  «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебно-методическое пособие) , Бондаренко Н. А и др,-Ставрополь.- 2005.

7.Аннотация по теме занятия.

Инфекция мочевой путей (ИМП) – это воспалительгный процесс в различных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения. В отечественной педиатрии этот термин объединяет пиелонефрит, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. «Инфекция мочевыводящих путей» как диагноз допустим только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет указаний на локализацию процесса.

Распространенность ИМП достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний органов мочевой системы. Среди всех заболеваний по частоте ИМП занимает второе место после ОРВИ.

Диагностическими критериями для выявления ИМП являются лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного типа и бактериурия (10 в 5 степени и более микробных тел в 1 мл мочи). Постановка диагноза инфекции мочевыводящих путей возможна и при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при изолированной бактериурии.

Этиология и факторы риска. ИМП - процесс инфекционный, возбудитель может попадать в органы мочевой системы гематогенным, лимфогенным и восходящим путем. Преимущественный путь распространения мочевой инфекции у детей – восходящий Наиболее частыми возбудителями МВП являются бактерии кишечной группы - кишечная палочка (80% случаев), затем в порядке убывания протей, клебсиелла, этеробактер, палочка синезеленого гноя. Из грамположительной флоры причинной ИМП часто становится стафилококк.

Нарушение пассажа мочи, связанное со структурными аномалиями мочевыделительной системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также попаданием в мочевые пути вирулентных микроорганизмов из толстого кишечника и наружных половых органов, предопределя6т развитие ИМП.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в чашечно-лоханочной системе, тубулоинтерстициальной ткани и канальцах части почек. Распространенность составляет от 18 до 22 на 1000 детей.

Под первичным пиелонефритом понимается микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда выявляются причины, способствующие развитию воспалительной реакции:

а) обструктивный — развивающийся при наличии органической (врожденной наследственной или приобретенной) или функциональной обструктивной уропатии;

б) необструктивный — связанный с нарушениями обменного характера, врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными сдвигами и др.

Критерии диагностики

/. Анамнестические:

указания на снижение иммунологической реактивности организма, «немотивированные подъемы температуры», септические состояния, перенесенные в период новорожденности, токсические (медикаментозные) поражения почек, катетеризацию мочевых путей; вульвовагиниты, тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ, гипервитаминоз D, дисфункции желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам.

II. Клинические:

Синдром интоксикации — бледность лица с периорбитальными тенями, сухость слизистой оболочки губ и полости рта; снижение аппетита, нередко до полной анорексии, особенно по утрам; снижение массы тела; нарушение поведения, капризность, вялость, мышечная гипотония; головная боль, быстрая утомляемость; температурная реакция (субфебрилитет с кратковременными приступами гиперпирексии); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — учащенный жидкий стул, рвота, тошнота, вздутие живота, у ряда больных клиническая картина токсикоза и эксикоза. Выраженность синдрома зависит от возраста больного, характера течения заболевания, сопутствующих патологических процессов.

2.  Болевой синдром — абдоминальный и поясничный. Боли тупые и постоянныеили периодические и коликообразные, односторонние и двусторонние. При глубокой пальпации можно выявить напряжение стенки живота.

3.  Синдром дизурии — учащенное и болезненное мочеиспускание. Интенсивность его зависит от вовлеченности в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря. У ряда детей выявляется энурез.

III. Параклинические: а) анализ мочи:

•  нейтрофильная лейкоцитурия. Лейкоцитурия может быть непостоянной, интермитирующей, поэтому необходимы повторные анализы мочи. При отсутствии доказательной лейкоцитурии в общем анализе мочи рекомендуется делать количественное исследование элементов мочевого, осадка по методам Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко.

•  бактериурия (истинная, достоверная, патологическая соответствует100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше, вероятная — между 50 000и 100 000 микробных тел в 1 мл). Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периодов болезни и возраста больного;

•  лейкоцитарные цилиндры в свежевыпущенной моче;

•  эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дизметаболическую нефропатию;

•  протеинурия — нехарактерный симптом;, обычно умеренная протеинурия (до 1 %), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза;

б) повышение (1:160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного;

в) проба Зимницкого — понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсации ацидоза);

г) рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) — асимметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и др.;

д) микционная цистоуретерография — наличие рефлюксов, анатомическиеи функциональные особенности мочевого пузыря;

е) ультразвуковое исследование — нарушение структуры, величины почек;

ж) изотопная ренография — асимметрия функции почек;

з) анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия.

Цистит — микробно-воспалительный или иммунопатологический процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Причинные и предрасполагающие факторы:

·  анатомическая особенность мочевых путей у девочек;

·  несоблюдение гигиенических навыков; дисфункция кишечника;

аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка; гельминтозы (острицы); аллергия; вирусная агрессия; осложнение лекарственной терапии.

Критерии диагностики

Анамнестические :снижение резистентности организма; токсическое (медикаментозное) поражение почек; катетеризация мочевых путей; вульвовагиниты; тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ; дисфункция желудочно-кишечного тракта; склонность к запорам.

Клинические: |

1. Болевой синдром — боль в надлобковой области, постоянная, коликообразная.

При глубокой пальпации может определяться напряжение стенки живота.

Синдром-дизурии — учащенное (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание, интенсивность зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей, характерно недержание мочи.

Параклинические:

•  анализ мочи — мутная моча, иногда со сгустками свежей крови; лейкоцитурия нейтрофильного характера; протеинурия; бактериурия; эритроцитурия (свежие эритроциты); клетки плоского эпителия;

•  посев мочи — патогенная флора, чаще кишечная палочка;

•  анализ крови — лейкоцитоз; нейтрофилез с левосторонним сдвигом; повышенная СОЭ;

•  экскреторная урография — обнаружение камней, аномалий развития, опухолей;

•  часто обнаруживаемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Цель лечения: эрадикация бактерий их мочевых путей; купирование симптомов заболевания; нормализация лабораторных показателей, профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации: дети раннего возраста (моложе 2 лет), симптомы интоксикации, дегидратации, отсутствие возможности пероральной регидратации; бактериемия, сепсис, рвота.

Основа медикаментозного лечения – антибиотики, лечение которыми проводится в несколько этапов. I – направлен на подавление возбудителя до получения результатов посева включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, II (этиотропный) – период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и чувствительности микроорганизма к антибиотикам; III – этап противорецидивного лечения состоит в

На I этапе стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей. Наиболее часто. применяемые антибиотики, при стартовой терапии: полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим (зинацеф),цефамандол (мандол), цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим (клафоран), цефазидим (фортум),цефтизоксим (эпоциллин), цефтриаксон (роцефин), цефаперазон (цефобит), аминогликозиды (гентамицин, амикацин. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН антибиотики вводят парентерально. В период стихания активности препараты вводят перорально, при этом целесообразна «степенчатая» терапия. Курс антибактериальная терапия составляет 10 -14 дней, затем следует продолжить лечение уросептикими: препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновая кислота (палин, пимидель), производное оксолиниевой кислоты (грамурин). Показания к противорецидивному лечению: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы ИМП, первый эпизод ИМП до момента исключения аномалии развития мочевой системы. Для противорецидивной терапии используют фурагин, ко-тримаксзол, амоксициллин+клавулоновая кислота на ночь.

Дети, перенесшие острый пиелонефрит, находятся на диспансерном учете у нефролога и педиатра в течение5 лет, больные хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

8. Контроль результатов усвоения темы:

-  тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

-  ситуационные задачи;

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

Контроль на входе: тесты

Контроль на выходе: ситуационные задачи.

Методическое обеспечение:

Тесты, задачи (анализы, рентгенограммы). Ситуационные задачи. Выписки из историй болезни. Таблицы, алгоритмы диагностики основных синдромов.