Требование кредитора

Зарегистрировано в НПФ «КАПИТАН» №_______________ дата ___________2017г. Подпись____________________		Ликвидатору Негосударственного Пенсионного Фонда «КАПИТАН» Волкову Виталию Александровичу

ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА

I. Сведения о кредиторе образец заполнения

 

ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ

(Фамилия, имя, отчество)

Кредитор

ИНН

7

8

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

_________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

действующего на основании доверенности № _______________ от____________

(реквизиты доверенности)

*(поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)

0

6

7

6

4

3

Номер лицевого счета в НПФ

«

01

»

ЯНВАРЯ

1957

года

Число, месяц, год рождения кредитора

серия

4000

номер

123456

выдан

Документ, удостоверяющий личность кредитора: Паспорт РФ

«

23

»

ФЕВРАЛЯ

2000

года

25 ОМ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

почтовый индекс

1

9

2

4

5

5

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

НЕВСКИЙ ПР., Д. 45, КВ. 45

(республика, край, область населенный пункт, улица, дом, корпус)

ААААА@YANDEX. RU

Адрес электронной почты (при наличии)

921 – 111-22-33

Контактный телефон

II. Основания возникновения требований

1. Договоры, заключенные с Фондом:

№	Наименование договора	Номер договора	Дата заключения договора	Сумма задолженности, руб.
1.	ДОГОВОР ДПО	067643	01.01.2005

2. Другие основания возникновения требований:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие основания с указанием суммы)

Прошу включить мои требования в реестр заявленных требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)».

Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:

ОРАНЖЕВЫЙ»

(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

БИК банка	0	4	4	0	3	0	9	0	4
ИНН

Получатель: ______________________________________________________________________

(*Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору)

лицевой счет получателя

4

0

8

0

7

8

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Приложения:

1.  КОПИЯ ПАСПОРТА – 2 ЛИСТА

2.  КОПИЯ ДОГОВОРА – 4 ЛИСТА

3.  КОПИЯ РЕКВИЗИТОВ – 1 ЛИСТ

_____________ «12» ИЮЛЯ 2017 года

(подпись)

Обязательства перед застрахованными лицами (их правопреемниками) определяются по сведениям, имеющимся в Фонде.

Для получения от кредиторов - физических лиц информации о способе осуществления расчетов по выкупным суммам, а также сведений, необходимых для выполнения Фондом функций налогового агента может быть осуществлен запрос дополнительной информации.

При утере каких-либо документов указать об этом в разделе «Примечание».