Лекция № 2 ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
1. Последовательность клинических и лабораторных этапов.
2. Классификация оттисков с беззубых челюстей. Материалы.
3. Индивидуальные ложки.
1.1. Выбор конструкции, снятие оттисков.
1. Отливка моделей, изготовление индивидуальной ложки.
2. Припасовка индивидуальной ложки в полости рта. Снятие оттиска с учетом функциональных проб.
4.Отливка моделей по функциональному оттиску, изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
5. Определение ЦО и высоты прикуса.
6. Загипсовка в окклюдатор или артикулятор. Подбор и постановка зубов, предварительная моделировка
7. Проверка конструкции протеза в полости рта.
8.Окончательная моделировка базисов, гипсовка в кювету, выварка. Воска, разведение и формовка пластмасс, полимеризация, извлечение протеза из кюветы, обработка и шлифовка, полировка.
9. Сдача больному (наложение на челюсть).
Ю. Коррекция протеза.
П. Классификация оттисков с беззубых челюстей. Материалы. Функциональные оттиски и их классификация. Существует несколько определений функционального оттиска. Одни авторы называют функциональным такой оттиск, который отражает состояние тканей протезного ложа во время функции, другие - оттиск, снятый посредством индивидуальной ложки. Первое определение оттиска, берет свое начало от Шротта, который впервые в 1864 г. предложил методику получения его. Она заключалась в следующем. По анатомическому оттиску отливали модели и штамповали на них из металла индивидуальные ложки. Ложки заполняли разогретой гуттаперчей, помещали в рот и прижимали к альвеолярным отросткам челюстей. После этого ложки вынимали, излишки гуттаперчи обрезали и снова накладывали ложки на челюсти. Для того чтобы ложки прижимались к челюстям, их соединяли пружинами. Больного просили говорить, петь, глотать, совершать различные движения нижней челюстью. Все изменения тканей, расположенных на границе с протезным ложем, отражались на гуттаперче. Ложки находились во рту пациента 30-40 минут, а иногда и более. Затем оттиски извлекали и по ним отливали модели.
Этот метод не получил распространения, хотя сама идея функционального оттиска оказала большое влияние на дальнейшую разработку проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях. Впоследствии выяснилось, что нет необходимости получать функциональный оттиск во время функции в самом широком смысле этого слова, а достаточно снятия его только во время отдельных движений (функциональные пробы). С этой точки зрения первое определение функционального оттиска оказалось неточным.
Второе определение функционального оттиска неправильно, так как одно применение индивидуальной ложки ещё не означает получение отпечатка тканей протезного ложа в состоянии функции.
Мы даём следующее определение функционального оттиска: функциональным следует называть оттиск, который получается при использовании индивидуальной ложки и края которого сформированы с помощью специальных функциональных проб.
Все оттиски можно разделить на предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают для создания диагностических моделей и моделей для изготовления индивидуальных ложек. Эти оттиски, как правило, являются анатомическими. По окончательным оттискам отливают рабочие модели, по которым и изготовляют протезы. Окончательные оттиски в свою очередь можно разделить на анатомические и функциональные. Анатомические оттиски снимают стандартной ложкой без учёта функционального состояния тканей протезного ложа. Функциональные оттиски получают индивидуальной ложкой с использованием функциональных проб.
Функциональные оттиски могут быть сняты под большим давлением или без него. Первые называются компрессионным, вторые - разгружающими. Описанную классификацию можно представить в виде следующей схемы:
Существует два способа изготовления индивидуальных ложек: лабораторный и непосредственно у кресла больного. По первому способу вначале получают анатомический оттиск и по нему отливают модель. На ней намечают границу индивидуальной ложки и моделируют ложку из пластинки воска, а затем его заменяют пластмассой. Раньше индивидуальные ложки делали из металла, стенса и других материалов. В настоящее время предпочтение отдают жёсткой индивидуальной ложке из пластмассы.
У кресла больного индивидуальную ложку изготавливают по методу, разработанному в Центральном научно исследовательском институте травматологии и ортопедии (ЦИТО).
Изготовление индивидуальной ложки для верхней беззубой челюсти по методу ЦИТО.
Для изготовления восковой ложки берут восковую пластинку, разогревают её, складывают в ширину в два или три слоя и края полученной заготовки закругляют с одной стороны. Затем пластинку вводят в рот таким образом, чтобы закруглённая часть её была обращена к вестибулярной стороне. Прижимая пластинку средним и указательным пальцами одной руки к твёрдому нёбу и альвеолярному краю, получают отпечаток твёрдого нёба и бугров. Другой рукой изгибают выступающие края пластинки по альвеолярному отростку, прижимая их к щёчной и губной поверхностям. После этого ложку вынимают из полости рта и опускают в холодную воду. Обрезав излишки воска и получив на нём ориентировочный отпечаток границ протезного ложа, приступают к более точному оформлению краёв ложки. Для этого вначале подогревают край ложки с одной стороны, например левой, вводят в таком виде ложку в рот, прижимают её край со щёчной стороны и оттягивают щеку вперёд и вниз. Мягкие подвижные ткани, плотно соприкасаясь с воском, дают на нём соответствующий отпечаток всей зигзагообразной линии прикрепления подвижных мягких тканей, а также всего альвеолярного бугра в/ч.
Так как участки воска, соответствующие уздечке и складкам, оказываются отогнутыми, то ложку опять вынимают изо рта, охлаждают и все закруглённые и отогнутые края срезают. После этого разогревают край ложки с другой стороны, в данном случае с правой, и повторяют только что описанные манипуляции.
Чтобы оформить край ложки на границе между мягкими и твёрдым нёбом (линия А), разогревают задний край ложки, вводят её в рот и предлагают больному как можно больше открыть его. Вследствие большого напряжения крыло-челюстной складки часть воска, прилегающего к ней, отгибается. Эту часть срезают, край ложки вновь разогревают, вводят в рот больному и повторяют описанный выше приём.
Изготовление индивидуальной ложки для нижней беззубой челюсти по методу ЦИТО. Приступая к изготовлению ложки для н/ч, отрезают треть восковой пластинки, а остальные две трети складывают в длину втрое, затем заготовку разогревают и изгибают, придавая ей подковообразную форму. Предложив больному немного раскрыть рот, одной рукой вводят восковую пластинку, а другой - прижимают её к альвеолярному отростку с обеих сторон, стараясь получить отпечаток всего альвеолярного отростка, а также отпечаток тканей в области нижнечелюстного бугорка. Вынув ложку из полости рта, охлаждают её в воде и обрезают закруглённые края. Затем подогревают один край ложки, например левый, вводят её в полузакрытый рот больного и уточняют границы, обращая особое внимание на ретромолярную и ретроальвеолярную область.
Так же формируют край ложки с правой стороны. Закруглённые и отогнутые края, соответствующие уздечкам и складкам н/ч, срезают и, охладив ложку, вторично вводят её в рот. Ложка должна лежать в полости рта неподвижно даже при небольшом выдвижении языка. Если ложка при этом движении языка поднимается, то её нужно корригировать до тех пор, пока она будет неподвижной. Достигается это разогреванием краёв ложки, особенно в области ретромолярной, ретроальвеолярной и дна полости рта, а также подрезанием лишнего воска. Когда ложка готова, её укрепляют проволокой, положенной по всему альвеолярному краю, и сверху на проволоке накладывают восковой валик. Проволока и валик предохраняют ложку от деформации и позволяют равномерно придавливать гипс по всему альвелярному краю.
Индивидуальная ложка из воска неудобна. Во-первых, она не выдерживает давления и с её помощью, следовательно, нельзя получить компрессионный оттиск (оттиск под давлением). Во-вторых, восковая ложка может быть использована только один раз и в случае неудачи нужно готовить новую ложку, повторяя с самого начала все описанные приёмы. В-третьих, для изготовления ложки требуются твёрдые сорта воска, в противном случае он деформируется даже при небольшом усилии.
. Учитывая недостатки метода ЦИТО, предложил свой метод изготовления индивидуальной ложки. Вначале формируют модель восковой ложки по методу ЦИТО, как было описано выше. Затем восковую модель загипсовывают в кювету и воск заменяют пластмассой. Изготовленная таким способом индивидуальная ложка не нуждается в дополнительной припасовке в полости рта. Эта ложка может быть применена при всех типах беззубых челюстей по , за исключением третьего, для которого характерна значительная атрофия альвеолярного отростка.
Для образования замыкающего клапана необходимо получить оттиск тканей протезного ложа в таком их положении, при котором края во время функции находились бы в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Кроме образования замыкающего клапана, оттиск должен зафиксировать ткани протезного ложа в состоянии компрессии или вне её. Таким образом, к функциональному оттиску предъявляются большие требования.
Круговой замыкающий клапан создаётся путём специального оформления края функционального оттиска. Это делают с помощью пассивных или активных функциональных проб.
Методика получения функционального оттиска с помощью пассивных движений. Оформление края оттиска по этому методу производится путём различных упражнений губ и щёк больного, которые врач совершает сам. Вначале изготавливают индивидуальную жёсткую ложку. Во время её припасовки обращают внимание на положение уздечек и тяжей слизистой оболочки переходной складки. Ложка не должна стеснять свободу движений этих анатомических образований. Когда это имеет место, удаляют излишки пластмассы.
Припасовку заканчивают, если ложка, наложенная на альвеолярный отросток, при открывании рта не смещается. После этого приступают к снятию оттиска.
Замешивают гипс, накладывают его тонким слоем в ложку для н/ч и вводят в рот. Вестибулярные края оттиска формируют пассивными движениями. Для этого врач большим и указательным пальцами оттягивает щеку или губу больного кнаружи и вверх, затем слегка прижимает её к поверхности ложки, делая скользящие движения вниз. Этим самым оттискная масса как бы нагнетается к своду переходной складки, где она и формируется по краю ложки. Формирование края оттиска с язычной стороны производится активным движением, для чего больному предлагают высунуть язык, который врач удерживает указательными пальцами. Одновременно оказывается равномерное давление на ложку, пока гипс не затвердеет после кристаллизации гипса ложку выводят из полости рта и оценивают оттиск.
Индивидуальная ложка для в/ч припасовывается только с помощью пассивных движений. После этого замешивают гипс и накладывают его в ложку. Твёрдое нёбо протирают сухим тампоном, жидким гипсом смазывают свод твёрдого нёба и переходную складку вдоль альвеолярных бугров. Формирование краев оттиска производят пассивными движениями. Для этого одной рукой врач удерживает ложку, прижимая ее к небу, а другой — обрабатывает край оттиска при полузакрытом рте. Щеки или губы поочередно справа и слева оттягивают кнаружи вниз, а затем скользящим движением по поверхности ложки возвращают их в исходное положение. Оформление краев оттиска производится до тех пор, пока гипс пластичен. С потерей пластичности он начинает давать трещины, и края оттиска нарушаются. Следует иметь ввиду, что пассивные движения должны быть плавными и несильными. Грубые движения при жидком гипсе не позволяют хорошо оформить край оттиска соответственно рельефу переходной складки. По затвердении гипса ложку вынимают. Кусочки гипса иногда остаются над альвеолярными буграми. Их осторожно удаляют и укладывают на место в ложку, приклеивая затем к другим частям оттиска расплавленным воском. При описанном методе размах движений губы, щеки, продолжительность их определяются самим врачом. Они делаются как бы стандартными и не изменяются в зависимости от типа беззубых челюстей. При хорошо выраженном альвеолярном отростке верхней челюсти и высоком своде твердого неба этот способ дает хорошие результаты. На нижней челюсти он менее эффективен, особенно при полной атрофии альвеолярного отростка.
