О почетной грамоте губернатора области и благодарности губернатора области (стр. 6 )

┌────────────────────────┐ ┌───────────────────┐

ИНН │ │ N страхового │ │

└────────────────────────┘ свидетельства└───────────────────┘

ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

┌──┐

│ │ произвести выплату единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской

└──┘

области в кассе аппарата Губернатора Тюменской области

┌──┐

│ │ перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

└──┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование банка │ │

├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────┤

БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

Номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┐

│ │ перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет

└──┘

___________________________________________________________________________

название организации/учреждения

┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование банка │ │

├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────┤

БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

Номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _______________________

(подпись)

С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области Я,

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ (Ф. И.О.)

└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

предоставляю аппарату Губернатора Тюменской области бессрочное согласие на

обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество;

сведения о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и

выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"___" ______________ ____ г. __________________________

(подпись)