Кjмпи = Дмпи х Кjдрмпи ,
где:
Дмпи - расчетная доля расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрмпи - коэффициент дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь звена ПМСП j-гo муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации, учитывающий удорожание расходов на медикаменты и перевязочные средства в северных (иных) районах, в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
Кjком = Дком х Кjдрком,
где:
Дком - расчетная доля расходов на коммунальные услуги в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрком - коэффициент удорожания стоимости коммунальных услуг j-гo муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации. Размеры коэффициентов удорожания стоимости коммунальных услуг по соответствующим муниципальным районам (городским округам) определяются ТФОМС на очередной финансовый год по данным территориального органа Министерства финансов Российской Федерации.
Kjхоз = Дхоз х Кjдрхоз,
где:
Дхоз - расчетная доля расходов на прочие расходы на текущее содержание в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрхоз - коэффициент дифференциации прочих расходов на текущее содержание звена ПМСП j-гo муниципального района (городского округа) в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО с частичным фондодержанием (ДПНiчф) рассчитывается по следующей формуле:
ДПН|Ч+ = ДПНi + ПНiус + ПНiПС , где
ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го МО на объем собственной деятельности;
ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-гo МУ на объем деятельности звена узких специалистов;
ПНiПС - дополнительный подушевой норматив финансирования i-гo МУ на объем деятельности звена параклинической службы.
Дополнительный подушевой норматив звена узких специалистов рассчитывается следующим образом:
ПНiус = SUM Rsj х Nsп + SUM Rsj х Nsв,
где:
s1п... snп - специальности узких врачей-специалистов внутри поликлиники, оказывающих лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;
s1в... snв - специальности узких врачей-специалистов, оказывающих внешние лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;
Rsj - стоимость (тариф) лечебно-консультативной услуги (посещения) узкого врача-специалиста s-й специальности в j-м муниципальном районе (городском округе);
Nsп - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внутренних) на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;
Nsв - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внешних) на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.
Дополнительный подушевой норматив звена параклинической службы рассчитывается следующим образом:
ПНiпс = SUM Rpj х Np + SUM Rdj х Nd,
где:
p1... pn - виды лабораторных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;
d1... dm - виды инструментальных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;
Rpj - стоимость (тариф) лабораторного исследования p-го вида в j-м муниципальном районе (городском округе);
Rdj - стоимость (тариф) инструментального исследования d-го вида в j-м муниципальном районе (городском округе);
Np - норматив объема лабораторных исследований на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;
Nd - норматив объема инструментальных исследований на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП с полным фондодержанием (ДПНiпф) рассчитывается по следующей формуле:
ДПНiпф = ДПНi + ПНiус + ПНiпс + ПНiст + ПНiдс,
где:
ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем собственной деятельности;
ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена узких специалистов;
ПНiпс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена ПС;
ПНiст - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарную помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;
ПНiдс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП.
Подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарную помощь рассчитывается по формуле:
ПНiст = Wст / Чпр / 12 месяцев х Кjт х Кобi,
где:
Wст - стоимость стационарной помощи по профилям стационара, включенным в фондодержание, в общем размере стоимости стационарной помощи, предусмотренной ТПОМС на очередной финансовый год;
Чпр - общая численность застрахованного населения субъекта, прикрепленного ко всем звеньям ПМСП;
Кjт - коэффициент территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа);
Кобi - коэффициент половозрастной дифференциации объемов стационарной помощи на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП.
VII. Риски при внедрении фондодержания
Введение системы финансирования отрасли на основе фондодержания первичного звена сопряжено с возможными рисками, как для застрахованных граждан, так и для фондодержателей (поликлиник), а также других субъектов системы ОМС.
Возможные риски при внедрении фондодержания могут быть сгруппированы по следующим направлениям:
1. Для застрахованных граждан (пациентов)
2. Для фондодержателей (поликлиник)
3. Для стационаров медицинских учреждений (стационарных медицинских учреждений)
4. Для страховых медицинских организаций
5. Для системы ОМС и системы здравоохранения субъекта РФ
Для застрахованных граждан основными рисками являются: необоснованная задержка направления в стационар, необоснованный отказ стационара в госпитализации, снижение объемов первичной помощи, снижение доступности специализированной АПП, некачественная медицинская помощь.
Для фондодержателей(поликлиник) основными рисками являются: снижение уровня финансирования по сравнению с предшествующим периодом, увеличение объема документооборота и информационного обмена, искусственное наращивание количества посещений и сдерживание направления в стационар, рост госпитализаций по экстренным показаниям, рост числа запущенных случаев, возможность сокращения мощностей учреждения, увольнение медицинских работников.
Для стационарных медицинских учреждений - снижение уровня финансирования по сравнению с предшествующим периодом, отсутствие экономических стимулов к оптимизации объемов стационарной помощи.
Для страховых медицинских организаций - отсутствие у страховой организации необходимых средств для покрытия расходов фондодержателей, дополнительные финансовые, материальные затраты в связи с увеличением объема документооборота и информационного обмена (актуализация баз данных застрахованных, усиление вневедомственного контроля качества).
Для системы ОМС и системы здравоохранения субъекта РФ - низкий уровень информирования населения и медицинских работников о внедрении фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории субъекта. Возможны дополнительные финансовые затраты средств ОМС, усложнение порядка и сроков обработки документов в условиях реализации направления. Снижение показателей здоровья населения, увеличение числа обоснованных жалоб.
Для минимизации возможных финансовых рисков в результате отсутствия средств на оплату оказанной внешними организациями медицинской помощи, специалистами рекомендуется разделить финансовую ответственность по ее оплате между фондодержателями и страховыми медицинскими организациями. В ряде субъектов для этого страховые медицинские организации утверждают фиксированные объемы внешней помощи, подлежащей оплате фондодержателем, и устанавливают размер отчислений в страховой резерв из объема подушевого финансирования фондодержателя.
В таблице приведены возможные риски и возможные компенсаторные механизмы по их нивелированию по данным анкетируемых субъектов (таб. 1).
Таблица 1.
Перечень рисков и возможные механизмы их компенсации
Риск | Компенсационный механизм |
Для застрахованных граждан | |
Задержка направления в стационар или отказ стационара в госпитализации. Снижение объемов первичной помощи, снижение доступности специализированной АПП. Некачественная медицинская помощь. | - Информирование населения о действующем Порядке оказания медицинской помощи на территории субъекта - Штрафные санкции к фондодержателю в случае необоснованной задержки направления пациента в стационар - Введение индикативного показателя оценки деятельности фондодержателя, учитываемого при расчете его финансирования - Оценка качества медицинской помощи фондодержателя на основе стандартов медицинской помощи - Создание возможности реализации застрахованными права выбора медицинского учреждения для получения первичной медико-санитарной помощи |
Для страховых медицинских организаций | |
Отсутствие у страховой организации необходимых средств для покрытия расходов фондодержателей | - Формирование страховой медицинской организацией страхового резерва из средств финансового результата фондодержателя |
Увеличение объема документооборота и информационного обмена (ведение регистра прикрепленного населения, отчетность, формирование счетов и реестров, объема трафика и пр.) | - Использование средств, полученных в качестве финансового результата для развития ИТ |
Необоснованный отказ стационара в госпитализации | - Ужесточение СМО мер к медицинским учреждениям по жалобам, обращениям граждан - Ужесточение штрафных санкций к стационару медицинского учреждения (стационарному медицинскому учреждению) в случае необоснованного отказа госпитализации пациента в стационар |
Необоснованная госпитализация в стационар прикрепленного населения | - Законодательно регламентированная маршрутизация пациента - Ужесточение штрафных санкций к стационару медицинского учреждения (стационарному медицинскому учреждению) в случае необоснованной госпитализации пациента в стационар |
Для фондодержателей | |
Недостаточность финансовых средств для расчета за оказанные внешние услуги | - Разделение финансовых рисков в системе фондодержания между фондодержателями и СМО - Сохранение прямое финансирование страховщиками части внешних потоков услуг |
Сдерживание фондодержателем направления пациентов на стационарное лечение | - Нормирование для медицинских учреждений - фондодержателей минимально допустимых объемов направлений прикрепившегося населения на плановую госпитализацию и их поощрение за их выполнение - Штрафные санкции в случае направления больного в стационар в запущенном состоянии при сокращении объема необходимых исследований и т. п.; - Использование для оценки конечного результата деятельности фондодержателя системы показателей конечных результатов - Повышение качества системы медицинской экспертизы случаев лечения - Оценка качества лечения на основе медико-экономических стандартов и финансовые санкции за их нарушение; - Свободный выбор пациентами врачей первичного звена |
Оказание собственными силами помощи, которая в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должна оказываться только в стационаре | - Контроль работы фондодержателя согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи - Регламентация видов и объемов медицинской помощи, оказываемой фондодержателем собственными силами |
Увеличение объема документооборота и информационного обмена (ведение регистра прикрепленного населения, отчетность, формирование счетов и реестров, объема трафика и пр.) | - Использование средств, полученных в качестве финансового результата |
Для стационарных учреждений | |
Снижение уровня финансирования по сравнению с предшествующим периодом | - Увеличение тарифов по обоснованной плановой госпитализации - Разделение финансовой ответственности за оплату стационарной помощи между фондодержателями и СМО. Может быть реализована посредством резервирования части подушевого норматива СМО для прямого покрытия расходов по лечению прикрепившихся пациентов сверх установленного объема стационарной помощи |
Чтобы обеспечить реальный контроль поликлиники за внешними потоками пациентов следует предусмотреть:
- обязательные направления по уровням оказания медицинской помощи, например, от участкового врача к узкому специалисту, на исследования и плановую госпитализацию. Исключения из этого общего правила должны быть четко регламентированы.
- внедрение модели общей практики для расширения возможностей поликлиники-фондодержателя оказывать услуги своими силами, особенно в условиях небольших медицинских учреждений, недостаточно укомплектованных врачами-специалистами. Создание более гибкой системы аттестации деятельности врачей общей практики.
- участие поликлиники-фондодержателя в планировании объемов медицинской помощи, оказываемых его населению в других ЛПУ, а по мере накопления опыта такого планирования – участие в контроле за обоснованностью и качеством оказанных услуг (в пределах своей компетенции).
Комплекс перечисленных мер позволит трансформировать экономическую заинтересованность в реальные действия учреждений-фондодержателей по расширению объема собственной деятельности и организации оказания медицинской помощи на других этапах.
VII. Мониторинг и оценка результативности внедрения фондодержания
Выбор критериев оценки качества работы учреждений-фондодержателей продиктован главной целью введения фондодержания - расширение объема профилактических мероприятий. Система фондодержания призвана обеспечить зависимость размера вознаграждения от результатов профилактической деятельности врача – снижения уровня заболеваемости прикрепившегося населения и потребности в стационарной и скорой помощи. Оплата фактических объемов амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача) уступает место поощрению деятельности, снижающей потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для врача).
Объем деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений расширяется, врачи первичного звена осваивают часть функций узких специалистов.
Стимулируется деятельность, направленная на сокращение числа хронически больных и снижение частоты обострений соответствующих заболеваний, связанных с необходимостью вызовов скорой помощи и госпитализацией.
Стимулируется координирующая деятельности врачей первичного звена, призванных организовывать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению на других этапах. Они определяют наиболее эффективные (в клиническом и экономическом смысле) «маршруты» движения своих пациентов.
Перечень критериев результативности варьируется в зависимости от тех видов и объемов медицинской помощи, которые контролируются фондодержателем.
Для оценки Эффективности и доступности медицинской помощи, оказываемо фондодержателем, могут быть использованы следующие показатели:
• Повышение сбалансированности объемов медицинской помощи, подразумевающей увеличение объема амбулаторной и стационарозамещающей помощи населению на фоне снижения стационарной с приближением к федеральным нормативам)
• Увеличение объемов стационарозамещающей помощи
• Увеличение размера заработной платы
• Увеличение объема амбулаторной помощи населению
• Снижение числа обоснованных жалоб застрахованных граждан в страховые медицинские организации, ТФОМС
• Снижение числа вызовов скорой медицинской помощи (на 1 тыс.)
• Снижение уровня госпитализации на 1 тыс.
• Снижение показателей первичной заболеваемости и первичной инвалидности
• Снижение показателя запущенности онкологических заболеваний (%)
• Снижение показателя смертности населения общая, в т. ч. по основным причинам
Мониторинг должен проводиться не реже одного раза в месяц по утвержденной ТФОМС форме
[1] Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
[2] Письмо Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 20-0/10/2-5067 «О направлении "Рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»
[3] Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
[4] Постановление Правительства РФ от 01.01.2001 N 322 (ред. от 01.01.2001)"О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. N 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"
[5] Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь»
[6] «Способы оплаты медицинских услуг» // «ГлавВрач», 2007, № 4.
[7] «Фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения Российской Федерации.»// «Менеджер здравоохранения», 2007, № 3
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
