Наименование медицинской организации

Наименование медицинской организации­­________________________________________ Приложение

Таблица № 1. Учет и обследование реципиентов крови и ее компонентов на ВИЧ инфекцию

Период	Взято на учет	Выбыло (умер, выезд)	Подлежа-ло обследованию через 1 мес.	Информированный отказ	Направлено на обследо- вание	Прошли обследование	Подле-жало обследованию через 3 мес.	Информированный отказ	Направлено на обследо- вание	Прошли обследование
Абс.	%	Абс.	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
2015г.
Переходящие с 2015г.
(__ квартал) 2016г.
Переходящие с (___ вартала) 2016г

Таблица № 2. Учет и обследование реципиентов крови и ее компонентов на вирусные гепатиты В и С

Период	Взято на учет	Выбы- ло (умер, выезд)	Подлежало обследованию через 6 мес. на гепатиты В, С	Информированный отказ	Направлено на обследо- вание	Прошли обследование
Абс.	%	Указать тип анализатора (закрытый / открытый)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
2015г.
Переходящие с 2015г.
(__ квартал) 2016г.
Переходящие с (___ вартала) 2016г

Таблица № 3. Вакцинация реципиентов крови и ее компонентов против гепатита В

Период	Подлежало	Информированный отказ	Направлено	Прошли вакцинацию
Абс.	%
1	2	3	4	5	6
2015г.
Переходящие с 2015г.
(__ квартал) 2016г.
Переходящие с (___ вартала) 2016г

Таблица № 4. Учет доноров крови и ее компонентов с положительными результатами на маркеры вирусных гепатитов В и С

Период	Взято на учет	Выбыло (умер, выезд)	Информированный отказ от обследования	Направлено на дополнительное обследование	Прошли дополнительное обследование	% обследованных от направленных
1	2	3	4	5	6	7
2015г.
Переходящие с 2015г.
(__ квартал) 2016г.
Переходящие с (___ вартала) 2016г

Директор МО_____________________________ Ответственное лицо ФИО________________________________

Место печати Телефон__________________