Учетная карточка слушателя

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Д. Н. ПРЯНИШНИКОВА" РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Наименование программы _______________________________ _______________________________________________________ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Ф. И.О. в дательном падеже
Дата рождения:		Место рождения:
Паспортные данные: серия:		номер:		выдан, дата:
Кем выдан:
Образование:
	(Среднее общее / начальное или среднее профессиональное / высшее / магистр / специалист с ученой степенью)
Наименование учебного заведения:
Специализация:		год окончания:
Место работы:
Занимаемая должность (род деятельности):
Фактическое место проживания:
область:		город:		район:
		дом:		кв.
Контактные данные:
телефон:		e-mail:		vkontakte:
Сведения о родственниках (муж, жена, родители и т. д.): Ф. И.О. Место работы Должность Контактный телефон Хочу получать сведения о программах дополнительного образования:
£ на e-mail	£ по телефону	£ vkontakte	£ не хочу
Какие направления программ дополнительного образования Вам наиболее интересны:
£ 1С:Бухгалтерия £ Антикризисное управление £ Защита интеллектуальной собственности – правовая охрана объектов и судебная практика £ Организация и нормирование труда £ Ведение крестьянского (фермерского) хозяйства £ Основы геодезии £ Государственный земельный контроль £ Энергосбережение и повышение энергетической эффективности в организациях и на предприятиях £ Контроль в сфере безопасного обращения с пестицидами, агрохимикатами и использования земель с.-х. назначения	£ Ведение пчеловодства в современных условиях £ Информационные компьютерные технологии управления животноводством (СЕЛЭКС) £ Ветеринария со специализацией по фармации £ Основы организации лабораторных исследований по ветеринарии £ Компьютерная графика и видеомонтаж £ Web-дизайн £ Основы программирования £ Государственный надзор и контроль в сфере охраны водных биологических ресурсов и среды их обитания. Новое в законодательстве и практике его применения £ Основы ландшафтного дизайна £ Защита леса	£ Лесное хозяйство £ Организация и ведение государственного контроля в лесах Пермского края £ Производственный менеджмент £ Психология управления £ Управление персоналом £ Механизация трудоемких процессов в животноводстве £ Охрана труда и обеспечение безопасности производственной деятельности £ Бактериология и лабораторное дело £ Микробиология молока и молочных продуктов	£ Финансовый менеджмент £ Кадастровая деятельность £ Оценка стоимости объектов недвижимости £ Ландшафтный дизайн £ Безопасность жизнедеятельности £ Машинист лесозаготовительной машины £ Бетонщик £ Оператор ЭВМ £ Лаборант химического анализа £ Ваши варианты: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие ФГБОУ ВО Пермская ГСХА на обработку (путем смешанной обработки персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и/или изменение), извлечение, использование, распространение (в том числе передачу, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (Фамилия, имя, отчество; Паспортные данные (серия/номер/дата/кем выдан); Пол; Дата рождения (число/месяц/год); Фактический адрес проживания; Адрес по прописке/регистрации (дата регистрации); ИНН; Номер страхового свидетельства Пенсионного Фонда Российской Федерации; Контактная информация (номер домашнего телефона; номер сотового телефона; адрес электронной почты); Данные лицевого расчетного счета; Данные о начисленных суммах). Срок действия настоящего согласия – 75 лет. На основании моего письменного обращения с требованием о прекращении обработки моих персональных данных ФГБОУ ВО Пермская ГСХА обязана прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем мне должно быть направлено письменное уведомление в течение 10 (десяти) рабочих дней. Согласие может быть отозвано мной путем направления письменного уведомления ФГБОУ ВО Пермская ГСХА..

«____» _____________ 20__г. ________________________

(Личная подпись)