ВЛИЯНИЕ ОТКРЫТОЙ И ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТРУЗОРА У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (стр. 4 )

Табл. 5. Функциональная эффективность оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы.

Группы больных	Кол-во больных	Функциональный результат
Хороший	Удовлетворительный	Плохой
Открытая аденомэктомия	30	40,0%	46,7%	13,3%
Трансуретральная аденомэктомия	30	43,3%	43,3%	13,4%

Важное значение в оценке функционального эффекта оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы мы придаем объективному анализу субъективного восприятия пациентами изменений своего состояния, что оценивается по данным опросника IPSS. В последнее время ряд авторов признали целесообразность раздельной оценки выраженности обструктивной и ирритативной симптоматики, хотя даже раздельный анализ по их данным не позволяет достоверно определить наличие инфравезикальной обструкции и заменить необходимость проведения комплексного уродинамического исследования (Аль-Шукри и др., 2006, Porru D. et al., 2002, Machino R. еt al., 2002, Rodrigues P. et al., 2004, De la Taille A. et al., 2006).

Наши данные все же позволили выявить определенные различия между группами с разным функциональным исходом. До оперативного лечения отношение суммы «обструктивных» баллов к сумме «ирритативных» баллов (СОС/СИС) в группе с хорошими результатами составило 1,85, тогда как в группе с неудовлетворительными результатами – 1,33 (p<0,05), что свидетельствует о большем вкладе функциональных расстройств детрузора в общую симптоматику у больных, у которых эти расстройства сохранились и после операции. Лишь у 1 пациента с хорошим функциональным результатом отношение СОС/СИС было меньше 1,2. У большинства пациентов с сохранением нарушенного мочеиспускания отношение СОС/СИС было ниже 1,2. Таким образом, отношение СОС/СИС может служить определенным скриннинговым ориентиром, указывающим на необходимость дополнительного обследования этих больных.

Учитывая данные проведенных экспериментов, при дальнейшем анализе мы изучили, могут ли факторы, характеризующие адекватность развития гипертрофии детрузора в ответ на возросшую нагрузку, служить информативными прогностическими критериями сохранения нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ показал, что функциональный объем мочевого пузыря у пациентов с хорошим результатом открытой аденомэктомии был достоверно выше нормальных значений (табл. 6). У больных с удовлетворительным и неудовлетворительным функциональным результатом операции функциональный объем незначительно отличался от нормы, колеблясь в пределах 250-300 мл. Кроме того, у пациентов с хорошим функциональным результатом оказались более высокие значения остаточной мочи в группах, как с открытой, так и с трансуретральной аденомэктомией.

Таблица 6. Соотношение функционального результата операции и параметров эвакуации мочи.

Показатели	Функциональный результат
Хороший	Удовлетвори-тельный	Неудовлетвори-тельный
Объем мочевого пузыря (мл)	374±26	312±23	276±18*
Остаточная моча (мл)	113±18	84±11	72±12*

* - различия статистически достоверны

При этом выявилась достоверная прямая зависимость между объемом мочевого пузыря и объемом остаточной мочи (коэффициент корреляции Спирмана 0,700, p<0,05). Такая зависимость полностью совпадает с данными наших экспериментальных исследований, также установивших прямую позитивную зависимость между объемом гипертрофированного мочевого пузыря и объемом остаточной мочи.

Таким образом, меньший функциональный объем мочевого пузыря сопровождается меньшим количеством остаточной мочи, и, по-видимому, это может быть следствием формирования состояния гиперактивности детрузора, не допускающего перерастяжения мочевого пузыря, которое может сохраняться после оперативного лечения и негативно влиять на качество жизни пациентов.

Важную информацию об адекватности процесса компенсаторной гипертрофии мышечной оболочки мочевого пузыря, определяющего его функциональную полноценность, могут давать показатели, характеризующие прирост массы детрузора. В литературе имеются сообщения о высокой прогностической значимости ультразвукового измерения толщины стенки мочевого пузыря (Oelke M. et al, 2002, 2007). Наши данные показали, что толщина стенки мочевого пузыря в подгруппах пациентов с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными функциональными результатами достоверно не различалась (табл. 7)

Таблица 7. Толщина стенки мочевого пузыря в подгруппах больных с разным функциональным результатом оперативного лечения аденомы предстательной железы.

Функциональный результат	Толщина стенки (мм)
Хороший	3,40±0,45
Удовлетворительный	2,78±0,38
Неудовлетворительный	3,83±0,37

Мы предположили, что отсутствие различий могло быть связано с разным наполнением мочевого пузыря у обследуемых больных, что, безусловно, влияет на толщину его стенки. Мы предположили, что более точным индикатором прироста массы детрузора у больных с аденомой предстательной железы может быть определение объема стенки мочевого пузыря, рассчитанное, исходя из данных УЗИ, по разнице между объемами мочевого пузыря, вычисленными с учетом толщины его стенки и без нее. Этот показатель мы назвали «индекс массы детрузора».

В норме «индекс массы детрузора» колебался в пределах 44 – 70 ед. У больных с аденомой предстательной железы выявились значительные колебания этого показателя – от 40 до 130 ед. Интересно, что у 31,6% больных «индекс массы детрузора» не отличался от нормы, что свидетельствовало о неадекватности процессов развития компенсаторной гипертрофии детрузора. Выше нормальных значений «индекс массы детрузора» был у 68,4% пациентов, то есть у них мышечная оболочка подвергалась выраженной гипертрофии.

При раздельном анализе в зависимости от функционального результата операции оказалось, что в целом по группе у больных с хорошим функциональным результатом операции «индекс массы детрузора» был достоверно выше, чем у больных с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами (85±6 и 59±5 ед. соответственно, p<0,01).

Индивидуальный анализ соотношения этого показатели и функционального исхода операции для каждого больного показал, что при «индексе массы детрузора» менее 70 ед. (верхняя граница нормы) практически у всех пациентов в послеоперационном периоде сохраняется выраженная ирритативная симптоматика. Лишь у 1 больного достигнут хороший функциональный результат. В то же время при развитии выраженной гипертрофии детрузора у большинства больных достигнут хороший функциональный эффект и лишь у 4 пациентов после операции сохранялись признаки гиперактивности детрузора, ухудшающие качество их жизни.

Мы также оценили значимость еще одного расчетного показателя – отношения «индекса массы детрузора» к средней объемной скорости мочеиспускания («индекс массы детрузора» /Qсред), который характеризует, насколько развивающаяся гипертрофия детрузора обеспечивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря (табл. 8).

Таблица 8. Отношение «индекса массы детрузора» к средней скорости мочеиспускания у больных с различным функциональным результатом после аденомэктомии.

Вид операции	Функциональный результат
Хороший	Удовлетворитель-ный	Неудовлетворитель-ный
Открытая	22,5±5,6	25,5±5,8	15,5±0,9*
Трансуретраль-ная	13,6±0,6	7,8±0,8*	8,8±0,9*

* - различия статистически достоверны.

Оказалось, что у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения этот показатель оказался достоверно ниже, чем у больных с хорошим функциональным эффектом. Низкие значения этого показателя могут свидетельствовать о функциональной перегрузке миоцитов детрузора. Более высокие показатели у больных с открытой операций, на наш взгляд, связаны с большей длительностью заболевания этих больных и большими возможностями адаптации детрузора к постепенно нарастающей повышенной нагрузке.

Таким образом, проведенный анализ клинических наблюдений показал, что сохранение дизурических симптомов у больных аденомой предстательной железы в послеоперационном периоде преимущественно зависит не от способа операции, а от ряда биологических факторов, которые обеспечивают развитие компенсаторной гипертрофии детрузора и сохранение его функциональной полноценности в условиях длительно существующей повышенной нагрузки. Неадекватность этого процесса и является основой, лежащей в формировании симптомов дизурии. Возможность сохранения дизурических симптомов после оперативной ликвидации инфравезикальной обструкции можно заподозрить, исходя из данных неинвазивных методов предоперационного обследования, в том числе и предложенного нами показателя «индекса массы детрузора» и его соотношения с функциональным объемом мочевого пузыря, остаточной мочой и данными урофлоуметрии. Определенные нами параметры неинвазивных методов обследования, по нашему мнению, помогут выявить больных «группы риска», которым показано проведение комплексного уродинамического исследования для выявления наличия и степени инфравезикальной обструкции и уточнения вопроса о наличии состояния гиперактивности мочевого пузыря.

Выводы

1.  При хирургическом лечении больных аденомой предстательной железы тип операции (открытая или трансуретральная аденомэктомия) не влияет на частоту сохранения умеренной и выраженной дисфункции детрузора в послеоперационном периоде.