ВОПРОСНИК ДЛЯ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА ВОДЫ

ВОПРОСНИК ДЛЯ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА ВОДЫ Название и год проведения обследования

ПАНЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ ОБ АНАЛИЗЕ КАЧЕСТВА ВОДЫ WQ
WQ1. Номер кластера: ___ ___ ___	WQ2. Номер домохозяйства: ___ ___
WQ3. Имя и номер замерщика: ИМЯ _________________________________ ___ ___ ___	WQ4. Имя и номер интервьюера: ИМЯ ______________________________ ___ ___ ___
WQ5. День/месяц/год: ___ ___ /___ ___ / 2 0 1 ___
WQ6. Проверьте графу HH10 ПАНЕЛИ ИНФОРМАЦИИ О ДОМОХОЗЯЙСТВЕ в ВОПРОСНИКЕ ДОМОХОЗЯЙСТВА: это домохозяйство отобрано для контрольного анализа?	да................................................................................................. 1 нет.............................................................................................. 2

WQ7. Имя респондента(ки), опрашиваемого(й) по Вопроснику для анализа качества воды: ИМЯ _______________________________________
WQ8. Проверьте графу HH44: согласие на анализ воды получено?	ДА, СОГЛАСИЕ ПОЛУЧЕНО................................. 1 НЕТ, СОГЛАСИЕ НЕ ПОЛУЧЕНО....................... 2	1ðWQ10 2ðWQ31

WQ31. Результат опроса по Вопроснику для анализа качества воды. Всякий результат вида «опрос не проведен» обсудите с руководителем.

проведен.............................................................................. 01 согласие не получено.............................................. 02 не выдан стакан воды.............................................. 03 проведен частично...................................................... 04 другое (указать)____________________________ 96

анализ качества воды
WQ10. Внесите время:	ЧАСЫ: .............................................................. ___ ___ МИНУТЫ: ....................................................... ___ ___
WQ11. Могли бы Вы дать мне стакан воды, которую обычно пьют члены Вашего домохозяйства?	дА...................................................................................... 1 НЕТ................................................................................... 2	2ð WQ31 и проставьте «03»
WQ12. Пронаблюдайте и внесите данные о том, взята ли вода прямо из источника или из отдельной накопительной емкости.	ПРЯМО ИЗ ИСТОЧНИКА........................................... 1 ЗАКРЫТАЯ ЕМКОСТЬ............................................... 2 ОТКРЫТАЯ ЕМКОСТЬ............................................... 3 НЕВОЗМОЖНО ПРОНАБЛЮДАТЬ....................... 8
WQ13. Пробу пометьте ярлыком H-XXX-YY, где XXX – номер кластера (WQ1), а YY – номер домохозяйства (WQ2).
WQ14. Вы сами или какой-то другой член этого домохозяйства принимали какие-либо меры, чтобы сделать эту воду более безопасной для питья?	ДА...................................................................................... 1 НЕТ................................................................................... 2 НЗ...................................................................................... 8	2ðWQ16 8ðWQ16
WQ15. Какие меры были приняты для того, чтобы сделать воду более безопасной для питья? Уточните: Что-нибудь еще? Отметьте все названные способы.	КИПЯЧЕНИЕ................................................................. A ДОБАВЛЕНИЕ ОТБЕЛИВАТЕЛЯ/ХЛОРА........... B ФИЛЬТРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ТКАНЬ........................... C ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЛЬТРА ДЛЯ ВОДЫ (КЕРАМИЧЕСКОГО, ПЕСОЧНОГО, ИЗ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ И Т. Д.)........ D ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ НА СОЛНЦЕ...................... E ОТСТАИВАНИЕ И ОСАЖДЕНИЕ........................... F ДРУГОЕ (указать)________________________ X нз...................................................................................... Z
WQ16. Это вода из основного источника питьевой воды, которым пользуются члены Вашего домохозяйства?	ДА...................................................................................... 1 НЕТ................................................................................... 2	1ðWQ18
WQ17. Из какого источника взята вода?	ВОДОПРОВОДНАЯ ВОДА .. ВОДА, ПОДВЕДЕННАЯ К ЖИЛИЩУ............... 11 .. ВОДА, ПОДВЕДЕННАЯ КО ДВОРУ/ ЗЕМЕЛЬНОМУ УЧАСТКУ................................ 12 .. ВОДА, ПОДВЕДЕННАЯ К СОСЕДЯМ............. 13 .. ВОДОРАЗБОРНЫЙ КРАН/КОЛОНКА.............. 14 ТРУБНЫЙ КОЛОДЕЦ/СКВАЖИНА..................... 21 ВЫКОПАННЫЙ КОЛОДЕЦ .. ЗАЩИЩЕННЫЙ КОЛОДЕЦ................................ 31 .. НЕЗАЩИЩЕННЫЙ КОЛОДЕЦ.......................... 32 РОДНИКОВАЯ ВОДА .. ЗАЩИЩЕННЫЙ РОДНИК................................... 41 .. НЕЗАЩИЩЕННЫЙ РОДНИК............................. 42 ДОЖДЕВАЯ ВОДА..................................................... 51 АВТОВОДОЦИСТЕРНА/автоВОДОВОЗ.......... 61 повозка с небольшой цистерной/ бочкой....................................................................................... 71 ВОДЯНОЙ КИОСК..................................................... 72 ПОВЕРХНОСТНАЯ ВОДА (РЕКА, запруда, ОЗЕРО, ПРУД, РУЧЕЙ, КАНАЛ, В Т. Ч. ОРОСИТЕЛЬНЫЙ)....................................................................................... 81 РАСФАСОВАННАЯ ВОДА .. БУТИЛИРОВАННАЯ ВОДА................................. 91 .. ПАКЕТИРОВАННАЯ ВОДА................................. 92 ДРУГОЕ (показать)______________________ 96
WQ18. Можете ли Вы показать мне источник, из которого взята питьевая вода в этом стакане, чтобы я могл(ла) взять пробу и из этого источника? Если «Нет», выясните, почему это невозможно.	ДА, ПОКАЗАН............................................................... 1 НЕТ недействующий ИСТОЧНИК....................... 2 .. ИСТОЧНИК ВОДЫ СЛИШКОМ ДАЛЕКО........ 3 .. НЕТ ДОСТУПА К ИСТОЧНИКУ........................... 4 НЕ ЗНАЕТ, ГДЕ НАХОДИТСЯ ИСТОЧНИК..... 5 ДРУГАЯ ПРИЧИНА _ (указать)______________________________ 6	2ðWQ20 3ðWQ20 4ðWQ20 5ðWQ20 6ðWQ20
WQ19. Внесите данные о том, взята ли проба воды из источника. Пробу обозначьте ярлыком S-XXX-YY, где XXX – номер кластера (WQ1), а YY – номер домохозяйства (WQ2).	вода из источника взята................................ 1 вода из источника не взята _ (указать)_______________________________ 2
WQ20. Проверьте графу WQ6: это домохозяйство отобрано для контрольного анализа?	да....................................................................................... 1 нет.................................................................................... 2	2ðWQ22
WQ21. Достаньте пробу стерильной/ минеральной воды, выданную Вам руководителем. Обозначьте ее ярлыком B-XXX-YY, где XXX – номер кластера (WQ1), а YY – номер домохозяйства (WQ2). Отметьте, в наличии ли проба.	КОНТРОЛЬНАЯ ПРОБА В НАЛИЧИИ................... 1 КОНТРОЛЬНОЙ ПРОБЫ НЕТ _ (указать)_______________________________ 2
WQ22. Проведите анализ не позднее 30 минут после забора пробы. По истечении 24–48 часов инкубации внесите результаты.
WQ23. Внесите время.	ЧАСЫ И МИНУТЫ.................................. __ __ : __ __

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА ВОДЫ
По истечении 24–48 часов инкубации надлежит внести результаты анализов качества воды.
WQ24. День/месяц/год внесения результатов анализов:	___ ___ /___ ___ / 2 0 1 ___
WQ25. Внесите время:	часы и минуты..................... ___ ___ : ___ ___
В нижеследующие ячейки: ·  внесите 3-значный результат подсчета числа колоний; ·  в случае 101 или большего числа колоний внесите «101»; ·  если интерпретировать результаты невозможно/результаты утрачены, внесите «998».
WQ26. Анализ воды из домохозяйства (100 мл):	ЧИСЛО СИНИХ КОЛОНИЙ ___ ___ ___
WQ26A. Проверьте графу WQ19: Взята ли проба из источника?	ДА, WQ19=1................................................................ 1 НЕТ, графа WQ19=2 или пуста..................... 2	2ðWQ28
WQ27. Анализ воды из источника (100 мл):	ЧИСЛО СИНИХ КОЛОНИЙ ___ ___ ___
WQ28. Проверьте графу WQ21: Была ли в наличии контрольная проба воды?	ДА, WQ21=1................................................................ 1 НЕТ, графа WQ21=2 или пуста..................... 2	2ðWQ31
WQ29. Контрольный анализ воды (100 мл):	ЧИСЛО СИНИХ КОЛОНИЙ ___ ___ ___	ðWQ31

НАБЛЮДЕНИЯ ЗАМЕРЩИКА

НАБЛЮДЕНИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ