Форма
уведомления пациента о несоблюдении назначений (рекомендаций врача)
при оказании платных медицинских услуг
Согласно п. 15 Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 000 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
Я, __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________
дата рождения
до заключения договора об оказании мне платной медицинской услуги уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
___________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф. И.О. гражданина)
___________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф. И.О. врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской услуги)
«_____» ______________ 20____г.
(дата оформления)
