ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА
Адрес в Internet http://serpff. ru/ Адрес E-mail: *****@***ru
Допущено _________ человек «_____» _______________20__ г. Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ
Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В. Э. КОРИКОВ
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ
ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки _____оранжевый_____ трусы _______белый______ гетры __оранжевый__
ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ___________________ трусы __________________ гетры ______________
КОМАНДА _ _ ___ИНГЕОКОМ__________________ населенный пункт _______Серпухов_____________
НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ _5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017 г. по футболу 8х8 среди мужских команд
ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны ___________________ мужчины ________V_________ дети ______________
№ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ДАТА РОЖДЕНИЯ | АМПЛУА (в, з,п/з, н) | ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА | РНФ ФФС | ДОМАШНИЙ АДРЕС | ВИЗА ВРАЧА |
01 | 11.04.1986 | г. Серпухов, ул. Бригадная, | |||||
02 | 05.12.1983 | г. Серпухов, ул. Бригадная, | |||||
03 | 23.07.1985 | г. Серпухов, пл. 49 Армии, | |||||
04 | 27.09.1987 | г. Серпухов, ул. Осенняя, | |||||
05 | 29.01.1987 | ||||||
06 | 30.08.1987 | г. Серпухов, ул. Космонавтов, | |||||
07 | 31.10.1986 | ||||||
08 | 15.04.1984 | г. Оболенск, пр. Биологов, | |||||
09 | 17.11.1982 | г. Серпухов, ул. Октябрьская, | |||||
10 | 24.05.1986 | А, кв.95 | |||||
11 | 22.11.1980 | ,кв.51 | |||||
12 | 12.07.1986 | ,кв.18 | |||||
13 | 16.05.1989 | ||||||
14 | 17.02.1990 | г. Оболенск, пр. Биологов, | |||||
15 | 23.12.1990 | Серпуховский р-н, г. Оболенск | |||||
16 | 22.07.1988 | г. Оболенск, пр. Биологов, | |||||
17 | |||||||
18 | |||||||
19 | |||||||
20 | |||||||
21 | |||||||
22 | |||||||
23 | |||||||
24 | |||||||
25 |
РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ
№ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ДАТА РОЖДЕНИЯ | ДОЛЖНОСТЬ | ДОМАШНИЙ АДРЕС | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
01 | 11.04.1986 | руководитель | г. Серпухов, ул. Бригадная, | 8(916) 264 18 16 | |
02 | 17.11.1982 | тренер | г. Серпухов, ул. Октябрьская, | ||
03 | |||||
04 | |||||
05 |
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: *****@***ru
МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/
ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:
РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
«20» апреля 2017 г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________//
