Лист опроса Физического лица, индивидуального предпринимателя *

Опросный лист заполняется в целях выполнения требований Федерального закона от 01.01.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»

Фамилия, имя, отчество

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) при наличии

Номер

Дата регистрации

Являетесь ли Вы индивидуальным предпринимателя (ИП)

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Регистрационный номер (ОГРНИП)

Дата регистрации

Перечислить виды осуществляемой деятельности с указанием кодов ОКВЭД

Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)**

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Место работы

Занимаемая должность

Укажите родственников (если они являются иностранными публичными должностными лицами)

по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестра, усыновители и усыновленные)

Укажите место работы и занимаемую должность родственников (если они являются иностранными публичными должностными лицами)

Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Наименование организации

Занимаемая должность

Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Занимаемая должность

Являетесь ли Вы лицом, занимающим должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Занимаемая должность

Являетесь ли Вы лицом, занимающим должность члена Совета директоров ЦБ РФ

ДА

НЕТ

Являетесь ли Вы лицом, занимающим должность в Центральном банке Российской Федерации РФ

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Занимаемая должность

Являетесь ли Вы лицом, занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ

ДА (При выборе этого варианта необходимо заполнить сведения, указанные ниже)

НЕТ

Наименование организации

Занимаемая должность

Укажите основные источники Вашего дохода

заработная плата

доходы от предпринимательской деятельности

процентный доход по вкладам

доход от операций с ценными бумагами

дивиденды

пенсия

наследство

личные сбережения

прочие доходы

Укажите характер отношений с регистратором

долгосрочный

совершение единичной операции

Укажите цель финансово-хозяйственной деятельности

получение прибыли

Деловая репутация

положительная

отсутствует

краткосрочный

иное____________________

отрицательная

Дата_________________

Подпись лица _____________________________

* - Лист опроса является дополнением к Анкете-заявлению зарегистрированного лица (форма 3б), для Индивидуального предпринимателя (формы 3д и 3е), Анкете Управляющего – индивидуального предпринимателя, исполняющего функции ЕИО Эмитента (форма 3ж), Анкете залогодержателя (форма 7а)

** - ИПДЛ – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия