ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff. ru/ Адрес E-mail: *****@***ru

Допущено _________ человек «_____» _______________20__ г. Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В. Э. КОРИКОВ

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ___ КРАСНЫЕ_____ трусы ____ КРАСНЫЕ ____ гетры ___ КРАСНЫЕ ____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ______БЕЛЫЕ______ трусы ______БЕЛЫЕ______ гетры ______БЕЛЫЕ______

КОМАНДА _ _____ТЕХНОЛАЙН___________ населенный пункт _____ __ПРОТВИНО__________________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ Кубок открытия сезона-2017г. города Серпухова по футболу имени среди мужских команд.

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны ___________________ мужчины _______Х__________ дети _______________

№

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

АМПЛУА

(в, з,п/з, н)

ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА

РНФ

ФФС

ДОМАШНИЙ АДРЕС

ВИЗА

ВРАЧА

01

13.02.1992

вратарь

Г. Протвино

расписка

02

09.05.1992

вратарь

Г. Протвино

расписка

03

28.06.1987

вратарь

Г. Серпухов

расписка

04

09.05.1992

защитник

Г. Протвино

расписка

05

27.02.1990

защитник

Г. Протвино

расписка

06

10.10.1986

защитник

Г. Протвино

расписка

07

24.09.1990

защитник

Г. Протвино

расписка

08

06.02.1984

защитник

Г. Серпухов

расписка

09

29.10.1992

защитник

Г. Протвино

расписка

10

12.03.1993

полузащитник

С. Троицкое

расписка

11

25.01.1987

полузащитник

Г. Протвино

расписка

12

03.02.1992

полузащитник

Г. Серпухов

расписка

13

03.11.1989

полузащитник

Г. Протвино

расписка

14

24.12.1995

полузащитник

Г. Протвино

расписка

15

03.03.1993

полузащитник

П. Большевик

расписка

16

03.08.1994

полузащитник

Г. Серпухов

расписка

17

29.05.1995

нападающий

Г. Протвино

расписка

18

17.11.1994

нападающий

С. Троицкое

расписка

19

12.08.1990

нападающий

Г. Протвино

расписка

20

03.05.1991

нападающий

Г. Серпухов

расписка

21

10.03.1985

нападающий

С. Высокиничи

расписка

22

30.04.1993

нападающий

Г. Пущино

расписка

23

18.08.1998

нападающий

Г. Пущино

расписка

24

09.11.1982

нападающий

Г. Протвино

расписка

25

10.02.1984

нападающий

Г. Протвино

расписка

26

20.09.1986

нападающий

Г. Протвино

расписка

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ДОЛЖНОСТЬ

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

ДОМАШНИЙ АДРЕС

КОНТАКТНЫЙ

ТЕЛЕФОН

01

Начальник Команды

20.06.1963

Г. Протвино

8-985-767-28-99

02

Тренер

20.09.1986

Г. Протвино

8-926-984-11-19

03

Тренер

10.10.1986

Г. Протвино

8-916-636-52-19

04

Тренер

27.02.1990

Г. Протвино

8-917-541-09-20

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: _ tolcka4ev. *****@***ru _

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

«__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________/___________/