Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровский областной клинический наркологический диспансер»
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПРОГРАММА
«ФЛАМИНГО»
2002 год
Авторы:
д. м.н., проф. кафедры психиатрии, наркологии и мед. психологии КемГМА ;
д. м.н., проф. кафедры психиатрии, наркологии и мед. психологии КемГМА ;
;
Кемерово, 2013г.
2. Краткая аннотация программы.
Актуальность проблемы.
Проблема злоупотребления психоактивными веществами, к которым относятся наркотики, алкоголь и другие вещества, изменяющие состояние психики человека, стала одной из глобальных проблем человечества в XXI веке, представляя угрозу здоровью населения, экономике и социальной сфере во многих странах мира. Вызывают серьезную озабоченность масштабы распространения заболеваний, связанных с потреблением психоактивных веществ в Российской Федерации, уровень смертности от отравления наркотиками, влияние этой социальной эпидемии на демографическую ситуацию и качество трудовых ресурсов.
Распространенность лиц, страдающих наркоманией в Кемеровской области, остается одной из самых высоких в Российской Федерации. По состоянию на 01.01.2012 в СФО число лиц, зарегистрированных в наркологических учреждениях, составило 105236 человек, в том числе, с диагнозом «наркомания» - 72071 человек (в расчете на 100 тыс. населения - 374.3), с диагнозом «потребление наркотических средств и психотропных веществ с вредными последствиями» - 33165 человек (на 100 тыс. населения - 172,2). (Сборник заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Кемеровской области (2008-20012 гг.)) В СФО продолжает оставаться критической ситуация, связанная со смертью от передозировок наркотиками. В 2012 году зарегистрировано 1774 смерти от отравления наркотиками или 9,2 на 100 тыс. населения: это почти вдвое выше среднероссийского показачеловек из ста тысяч. Наиболее высокая смертность зафиксирована в Кемеровской области - 809 случаев или 29,3 на 100 тыс. населения. (данные государственного Антинаркотического комитета г. Новосибирска, 2012 г.) Также в СФО, в 2012 году взято на учет 15272 человека больных ВИЧ-инфекцией. Наибольшее количество больных в Кемеровской (4077 человек), Новосибирской (3040 человек) и Иркутской (2856 человек) областях. Основной путь распространения ВИЧ – инфекции – внутривенное употребление наркотических веществ.
В связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией, высокой смертностью от передозировок наркотиками, продолжающимся ростом числа ВИЧ – инфицированных, и практическим отсутствием реабилитационных центров, вопросы повышения качества лечебно-реабилитационной и социальной работы для этих больных являются весьма актуальными.
Зарубежные и отечественные прототипы.
В разработке лечебно-реабилитационной программы специалисты опирались на опыт зарубежных реабилитационных центров. Одним из прототипов явилась «12 шаговая» программа, которая сформулировала основные принципы выздоровления в группе и создала базу качественного выздоровления с ориентацией на посещение групп самопомощи АА\АН. Посещение групп самопомощи дает зависимому человеку оставаться честным по отношению к себе и своей болезни и «быть среди людей», т. е. не оставаться в одиночестве. Следующим прототипом явилась Минессотская модель, в которой соединились наработки трех разных направлений: курирование медицинским персоналом, клинической психологии и групп самопомощи АА\АН.
Новизна.
Отличительной особенностью работы реабилитационного центра «Фламинго» является то, что кроме традиционных реабилитационных программ (12-шаговая программа, психотерапия, трудотерапия, спорттерапия, иппотерапия), пациенты в условиях реабилитационного центра имеют возможность получить профессиональные навыки. С этой целью проводится обучение пациентов по общеобразовательным программам «Основы информатики» и «Консультирование химически зависимы лиц», которое осуществляется Обучение профессиональными педагогами, с которыми заключается договор через Центр занятости населения. Пациенты получают стипендию. По окончанию проводится экзамен, который принимает комиссия, состоящая из главного врача, специалистов центра, представителей центра занятости. Выдается удостоверение о пройденных образовательных курсах. Пациенты, успешно прошедшие программу «Консультирование химически зависимых лиц», остаются в отделении в качестве волонтеров или трудоустраиваются для работы «консультантами по химической зависимости». Обучение по программе «Основы информатики» помогает получить необходимые знания в работе с компьютером, что помогает в освоение новых специальностей в социуме.
В числе уникальных, созданы буквально с нуля методик: гончарный цех; иппотерапия; выпуск газеты «Остров Надежды»; собственный театр «Фламинго», где актерами являются пациенты, прошедшие курс реабилитации. Свои первые шаги на сцене ребята делают, еще находясь на этапе реабилитации, занимаясь с профессиональными режиссерами – педагогами.
В репертуаре театра имеются следующие спектакли:
1. , «Единственная ревность Эмер», эпическая драма в одном действии;
2. Кукольная фантазия на тему русской народной сказки «Горшок»;
3. М. Лобанов, «Ради её улыбки», монолог в одном действии.
4. Спектакль размышление «Лети моя душа»
5. О. Багаев, «Дорога вниз без остановок»
Театр-студия – участник международного театрального фестиваля «Встречное движение», (сентябрь, 2011, сентябрь 2013), фестиваль «Лестница», (апрель, 2012), фестиваль уличных театров «Театральная площадь», (июнь, 2012), участник встречи по распространению положительного опыта работы реабилитационных центров на территории Сибирского Федерального Округа - г. Томск (март, 2012) и г. Новосибирск (декабрь 2012 г) при поддержке УФСКН по Кемеровской, Томской и Новосибирской области, участник семинара-совещания «Развитие системы реабилитации и ресоциализации наркозависимы лиц» г. Иркутск (июль 2013).
Театр награжден:
1. Золотым дипломом Международного фестиваля студенческих и молодежных театров «Встречное движение».
2. Лучший спектакль «Единственная ревность Эмер» - на V открытом творческом конкурсе самостоятельных режиссерских и актерских работ « Лестница».
3. Диплом лауреата на I фестивале уличных театров «Театральная площадь».
Наркозависимые пациенты участвуют в реабилитационных мероприятиях вместе со своими родными и близкими.
На базе реабилитационного отделения наркологического диспансера создан «университет для родителей и значимых других родственников», в котором проводятся лекционно-практические занятия, целью которых является формирование адекватного отношения, поведения родителей и значимых других родственников к наркозависимым.
Для этого:
1. Раскрывается понятия «зависимость», «созависимость» и «дисфункциональная семья»;
2. Определяется наркомания как семейная проблема;
3. Включаются члены семьи в процесс выздоровления наркозависимого;
4. Информируются родственники о моделях шантажного поведения и основах построения взаимоотношений с наркозависимым;
5. Смещается внимание родственников от поведения зависимого на анализ собственных проблем, поддерживающих симптом (зависимость от ПАВ);
6. Доводятся до родственников принципы программы 12 шагов.
Эффективность.
В результате разработки и внедрения реабилитационной программы предполагалась ее высокая эффективность, повышение реабилитационного потенциала больных, высокая степень личностной, социальной и трудовой реабилитации.
3 Описание программы:
Методология терапии пациентов зависимостью базируется на работах , «Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ», 2002г., «Руководство по наркологии», 2002г., . «Профилактика патологических форм зависимого поведения», 2010 г.
В лечебном процессе используется работа специально подготовленных врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, консультантов и волонтёров.
Медицинский аспект. Оказание медицинской помощи в отделении осуществляется в течение всего реабилитационного периода и заключается, прежде всего, в коррекции психического и соматического состояния больного. Приём (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога проводится не реже 1 раза в неделю. В ходе первичного осмотра врач выясняет преморбидные особенности развития личности, этиологию заболевания, особенности динамики клиники заболевания, личностный и социальный статус больного, уровень мотивированности больного на участие в реабилитационном процессе. При повторных осмотрах врач психиатр-нарколог оценивает динамику состояния пациента, результаты осмотра заносит в историю болезни. При необходимости врачом психиатром-наркологом назначаются консультации других специалистов (например, инфекциониста, фтизиатра, дерматолога и др.). Необходимо отметить важную роль психиатра-нарколога на первом (адаптационном) этапе лечения, где зачастую является целесообразным назначение медицинских препаратов (неулептил, тиаприд, хлорпротексен) с целью купирования патологического влечения к ПАВ, облегчения наплыва навязчивых мыслей и сновидений на тему наркотиков и алкоголя. В случаях психопатоподобного поведения также назначаются лекарственные препараты, корригирующие поведение наркозависимых. По наблюдениям наших специалистов, качественная медикаментозная поддержка пациента на этапе адаптации увеличивает возможность удержаться наркологическому больному в реабилитационной программе.
Психологический аспект включает в себя:
· создание лечебно-реабилитационной среды;
· психотерапевтическую работу с пациентами;
· психотерапевтическую работу с родственниками наркологических больных.
Создание лечебно-реабилитационной среды в отделении осуществляется через реализацию особых традиций и процедур, которыми являются: групповые собрания, процедуры приёма новых пациентов, поэтапное движение пациента согласно программе, их «выпуск» из реабилитационного отделения, различные формы применения шкалы режимных ограничений, поощрений и наказаний. Режим работы включает ежедневные и содержательно насыщенные рабочие графики. В создании терапевтической среды важную роль играют правила, которые ориентируют пациента на нормы социально-одобряемого поведения, предупреждают пациентов о недопустимости агрессивного, манипулятивного и провокационного поведения в отношении, как персонала, так и других пациентов.
Психотерапевтическая работа с пациентами включает в себя групповые и индивидуальные формы работы с пациентами, и решает основные задачи:
1. понимание пациентом этапов формирования наркотической зависимости и осознания у себя проявлений болезни;
2. работа над формированием мотивации к лечению и трезвости;
3. формирование у пациента установки на полный отказ от потребления ПАВ;
4. преодоление сопротивления лечению, проявляющихся механизмами психологической защиты;
5. обучение пациентов конструктивным коммуникативным навыкам;
6. обучения навыкам определения, предвидения, избежания и/или умения справиться с ситуациями повышенного риска;
7. помощь пациенту в познании себя;
8. понимание пациентами необходимости посещения групп взаимопомощи АА и АН для поддержания своей трезвости.
Применяемые психотерапевтические техники в работе как в малых группах, так и при индивидуальном консультировании.
Психотерапевтические методики используются в зависимости от возникающих проблем и решающих задач во время самого группового терапевтического процесса в малых группах.
Разъяснительная психотерапия - пациентам предоставляются сведения об особенностях развития и течения их заболевания, о биохимических процессах мозга, осложнениях возникающих вследствие употребления ПАВ. В лечебной программе эти задачи решаются на лекционных занятиях (формируется познавательный аспект программы).
Рационально-эмотивная психотерапия, тренинг по осознанию чувств пациентом. Данные методики позволяют пациентам приобрести навыки контроля с коррекции своего эмоционального состояния без применения ПАВ, что даёт возможность в дальнейшем наиболее эффективно решать возникающие в жизни проблемы без серьёзных эмоциональных потрясений и срывов.
Гештальт-терапия направлена на обучение пациента жить «здесь и сейчас», решению насущных проблем, возникающих в данный момент; открытому контакту с другими людьми; принятию ответственности за своё состояние на себя самого; осознанию чувственных и телесных ощущений.
Рациональная психотерапия помогает пациентам с помощью построения прямых логических связей между причиной и следствием увидеть в своих высказываниях и мировосприятии противоречия, которые мешают поддерживать трезвый образ жизни.
Тренинг социальных навыков, тренинг ассертивности. Ассертивным является самоутверждающее поведение, которое позволяет без неуверенности и агрессии отстаивать свои интересы. Проводиться индивидуально и в группах. Основная техника – репетиция поведения. В начале проигрываются несложные ситуации просьбы или отказа, далее более трудные.
Элементы психодрамы часто используются на групповых занятиях. В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее походящие ему и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы. В результате применения этих психотехник пациенты получают опыт решения различных проблем, в том числе выявляют и апробируют методы отказа от потребления ПАВ в различных ситуациях.
Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый, Ребёнок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребёнок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношением к реальности, Взрослый – признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих.
Психокоррекционную работу по программе осуществляют психологи и психотерапевты отделения. В работе по 12-шаговой программе с пациентами в отделении подключаются консультанты по химической зависимости, имеющие собственный положительный опыт выздоровления и навыки консультирования. Позитивный пример помогает преодолеть барьер отрицания и негативного настроя у пациентов.
Социальный аспект
Социальное направление с опорой на занятость является одной из составляющих в лечении пациентов с химической зависимостью по программе «Фламинго». С 2009 года совместно с Кемеровским городским центром занятости населения сотрудники реабилитационного отделения занимаются трудоустройством своих пациентов. На базе областного наркологического клинического диспансера организованы лечебно-трудовые бригады, заключён договор Центром занятости населения о совместной работе по организации трудоустройства наркозависимых на временную работу в качестве разнорабочих. При желании уже во время лечения пациент может устроиться на одну из востребованных рабочих специальностей. Всего за неполных 4 года трудоустроено 120 человек. В период трудоустройства пациенты получают материальную поддержку из Центра занятости населения и заработную плату непосредственно по месту трудоустройства, т. е. в Кемеровском областном наркологическом диспансере.
Также с 2009 года в отделении реализуется образовательное звено. Более 100 человек прошли обучение по образовательным программам: «Консультирование химически зависимых лиц» и «Основы информатики». Некоторые пациенты прошедшие обучение в последующем были трудоустроены в отделение «консультантами по химической зависимости».
В целом, социальное направление программы «Фламинго» помогает пациентам с наркологической зависимостью адаптироваться в социальной среде, внести вклад в бюджет своей семьи, повысить уровень ответственности за своё выздоровление, приобрести и совершенствовать профессиональные навыки.
История создания программы.
Учитывая распространенность наркологических заболеваний в Кемеровской области и для улучшения качества оказания наркологической помощи населению появилась необходимость создания лечебно-реабилитационной программы для лиц, страдающих зависимостью от ПАВ. В 2002 г. главным врачом, главным наркологом МЗ РФ в Сибирском Федеральном округе, д. м.н., профессором ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» перед специалистами наркологического диспансера была поставлена задача создать и внедрить лечебно-реабилитационную программу для пациентов с наркологическими проблемами. С этой целью врачи – наркологи, психологи, психотерапевты Кемеровского наркологического диспансера были командированы для знакомства с практическим опытом реабилитационной работы в других регионах - г. Москва, г. Ангарск «Перекресток семи дорог», г. Тольятти. Перенимали опыт в реабилитационных центрах Италии г. Турин «Set. T», Англии «Proadway Lodge». Ознакомившись и проанализировав работу реабилитационных центров, было принято решение открыть на базе ГБУЗ КО КОКНД реабилитационное отделение для мужчин и женщин, страдающих зависимостью от ПАВ на 25 мест. Специалистами наркологического диспансера была разработана, апробирована и внедрена лечебно-реабилитационная программа «Фламинго». Целью программы является восстановление нормативного личностного и социального статуса пациента, страдающего химической зависимостью. Главные принципы программы: комплексность (психотерапия, 12-шаговая программа, арт-терапия, спорт-терапия, иппотерапия, трудотерапия), индивидуальный подход, этапность и преемственность. Вместе с врачами-наркологами в Центре работают психологи, специалисты по социальной работе, консультанты по химической зависимости – бывшие пациенты, успешно прошедшие реабилитацию. Основой программы является Минессотская модель терапии химической зависимости, которая включает в себя принципы программы «12шагов» сообщества АА/АН. В реабилитационном центре «Фламинго» пациенты выполняют письменные работы по 5 шагам. Одним из важных моментов является работа 1-го шага, которая по нашему мнению является пусковым звеном (признание бессилия перед наркотиком, формирование мотивации на здоровый образ жизни).
Пошаговое описание программы:
Этапы лечебно-реабилитационного процесса:
Мотивационный этап (10 дней) – направлен на адаптацию и вовлечение пациента в реабилитационную среду, приспособление больного к распорядку работы по лечебно-реабилитационной программе. На этом этапе особенное внимание уделяется индивидуальным психотерапевтическим занятиям с пациентом с целью создания мотиваций на длительное лечение по реабилитационной программе. (стационарный)
Базовый этап (90 дней) – представляет собой основную работу в реабилитационной программе. На этом этапе решаются такие задачи, как: формирование мотиваций на окончательный отказ от употребления наркотиков и ПАВ, усвоение всех норм и правил реабилитационного пространства, активное участие в трудовом процессе и в психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий у пациентов. Необходимо сформировать социально-приемлемые личностные и поведенческие навыки, способствующие их реадаптации и ресоциализации. (стационарный)
Противорецидивный этап (30 дней) – посвящен планированию профилактики срыва: оценка ущерба, обучение пациента предвестникам срыва, анализ и корректировка программы выздоровления, проведению техники личностной «инвентаризации». Критериями подхода являются формирование устойчивой мотивации, составление личного списка симптомов предвестников срыва, определение триггеров, ведущих к употреблению ПАВ, установление продуктивных отношений с близкими людьми.
Пост-лечебный этап (50 дней) – направлен на восстановление и стабилизацию социальных и трудовых функций пациента, и преследующий достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больного, возвращение его в семью, в общество. На данном этапе увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация (трудоустройство в строительную бригаду, активное участие в театре студии «Фламинго»), больные вовлекаются в работу группы само- и взаимопомощи АН, АА и регулярно покидают центр для участия в работе этих обществ не реже 2 раз в неделю.
Амбулаторный этап (30-90 дней) – предназначен для поддержания высокой мотивацией на трезвый образ жизни, дальнейшей адаптацией в обществе, построение новой социальной сети.
Статистика и эффективность внедрения программы.
Отслеживание ремиссий у пациентов осуществляется специалистами программы и консультантами по химической зависимости по нескольким направлениям:
-общение консультантов программы с бывшими пациентами на городских группах АН;
-отзывы родственников пациентов, продолжающих посещать группы
АЛ-АНОН; НАР-АНОН (сообщество анонимных родителей);
-наблюдение пациентов на встречах выпускников и на других праздниках группы, куда всегда приглашаются бывшие пациенты и их родственники;
-бывшие успешные пациенты программы, продолжающие принимать активное участие в жизни группы;
-информация из других источников.
Достоверность данных источников высока, т. к. специалисты и консультанты стараются поддерживать связь со всеми пациентами, прошедшими реабилитационный курс и их родственниками.
После прохождения реабилитационного стационарного курса лечения большая часть пациентов переходила на амбулаторный этап лечения 451 (82,6%), который включает в себя разные направления (посещения группы само - и взаимопомощи АН, работу волонтером, консультантом). Из них 211 пациентов (47,8%) продолжили курс реабилитации на амбулаторном этапе в качестве волонтеров, 100 (22,7 %) человек прошли обучение по общеобразовательной программе «Консультирование химически зависимых лиц» и работали в отделении «консультантами по химической зависимости». 140 человек (31 %) посещали группы АН. 99 человек (18 %) отказались продолжить лечение на амбулаторном этапе. (таблица № 1)
Таблица № 1 Пост – лечебные программы
Кол-во Паци- ентов | Пост-лечебная программа | ||||
Амбулаторный этап | Другие виды | ||||
Волонтеры | Консультанты | Посещение групп АН | Не посещали группы АН | Отсутствие наблюдения и посещения групп АН | |
абс. | 211 | 100 | 140 | 99 | 99 |
% | 47,8 | 22,7 | 31 | 18 | 18 |
Показатели ремиссий у исследуемой группы отслеживались по следующим срокам: 3-6 месяцев, 8-12 месяцев, 1,5-2 года, более 2-х лет (табл. 2)
Из 550 человек в настоящее время живут трезво от 3 мес., 1 года, 2 - х и более лет 314 человек, что составляет 57,0 % от общего количества, прошедших курс реабилитации.
Таблица № 2 Длительность ремиссий у пациентов, прошедших лечение по лечебно-реабилитационной программе.
Кол-во пациентов | Длительность ремиссий | Всего | ||||
3-6 мес. | 8-12 мес. | 1-2 года | Более 2-х лет | Нет сведений | ||
Абс. | 26 | 64 | 98 | 126 | - | 314 |
% | 7,6 | 20,7 | 31,5 | 40,2 | - | 100 |
После окончания курса реабилитации рецидивы были у лиц, не следовавшим в дальнейшем основным принципам программы, не посещавших группы АА, АН, уклонявшихся от наблюдения.
Пациенты после срывов обращались за помощью повторно и признавались, что «комфортного употребления уже не получается, т. к. за период реабилитации начинаешь понимать толк в трезвой жизни и получаешь много знаний, которые препятствуют употреблению». Полученные знания и навыки помогали пациентам, родителям и значимым другим родственникам при неблагоприятных исходах на пути выздоровления не терять надежду в свои силы и вовремя обращаться к специалистам за помощью.
Важным критерием эффективности программы является социальная адаптация пациентов, улучшения качества их жизни. Эти показатели у пациентов, прошедших реабилитационный курс, приведены в таблице № 3.
Таблица № 3 Показатели уровня семейной и социальной адаптации у пациентов, прошедших курс реабилитации
Показатели уровня семейной и социальной адаптации у пациентов | Количество пациентов | |
абс. | % | |
Возобновили прерванное обучение | 89 | 28,4 |
Поступили в ВУЗы | 42 | 13,6 |
Возобновили взаимоотношения в семье | 278 | 88,6 |
Создание семьи | 17 | 13,0 |
Изменение круга общения | 259 | 82,6 |
Улучшение социального статуса | 47 | 15,2 |
Трудоустроились | 171 | 54,5 |
После курса реабилитации возобновили обучение в основном пациенты с незаконченным высшим образованием 89 человек (28,4 %). Три человека в настоящее время являются студентами Томского Государственного Университета, факультета практической психологии, они же продолжают работать в группе консультантами по химической зависимости.
Большинство пациентов трудоустроены в первый месяц после окончания реабилитации, в настоящее время занятость составляет 54,5 %. Благодаря полученным на этапе реабилитации профессиональным навыкам, части пациентов удалось получить лучшие, чем ранее места работы, что способствовало улучшению как их социального статуса 15,2 %, так и материального положения. 17 пациентов создали новые семьи. 13,0 % восстановили здоровые семейные отношения.
Обобщая результаты, можно утверждать, что использование данной программы позволяет добиваться не только отказа от употребления ПАВ у большинства из химически зависимых лиц, но и улучшение показателей уровня семейной и социальной адаптации у пациентов, родителей и значимых других родственников.
Положительный эффект проявляется как на клиническом, так и на социальном уровнях. Подобная позитивная динамика достижима при обязательном соблюдении ряда условий: активное вовлечение пациентов, родителей и значимых других родственников в реабилитационные мероприятия; создание для пациентов специальным образом организованной реабилитационной среды; социальная адаптация пациентов, формирование у них ответственности за свое социальное окружение; использование программной идеологии «12-ти шагов» Анонимных Наркоманов\Алкоголиков, с обязательным посещением групп самопомощи, а для родителей и значимых других родственников пациентов Нар-АНОН, АЛ-АНОН.
