Приложение
к письму министерства здравоохранения Краснодарского края
-12353/15-05-10
«Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
(по материалам приказа министерства здравоохранения Краснодарского края «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Краснодарского края»)
Система оценки качества, безопасности и в конечном итоге, эффективности медицинской помощи, включает в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, иными словами: чтобы оценить качество – необходимо ввести математические понятия качественных показателей. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельной медицинской организации, ее подразделений и персонально для отдельного врача.
После математической обработки показателей, появится возможность провести сравнение качественных показателей среди отдельных учреждений (например, все поликлиники города или ЦРБ муниципальных образований), а также сравнивать качественные показатели медицинских организаций территорий в динамике.
Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Краснодарского края» (далее Приказ) служит для оценки качества и эффективности деятельности медицинских организаций на основе критериев, показателей, отражающих конечные результаты и достижение целевых индикаторов. Приказ содержит 9 приложений:
Приложение 1. Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.
Положение определяет понятия:
- объекта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которым является медицинская помощь;
- системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях;
- целей и задач осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов, современных медицинских технологий.), а также пути
- реализации этих задач.
Положение определяет уровневую систему внутреннего контроля:
В медицинской организации первый уровень внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является функцией заведующих структурными подразделениями,
Второй уровень контроля качества медицинской организации представлен должностными лицами:
заместителями главного врача по службам (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология и другие);
заместителем главного врача по клинико-экспертной работе и т. д.
Третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации.
Приложение 2. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи (диспансеризации), Карты контроля соблюдения безопасных условий труда и требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий.
На каждую историю болезни или законченный случай амбулаторного обращения пациента, который подвергнут экспертизе (первый, второй уровни) заполняется «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи» (или диспансеризации), согласно которой оцениваются: объём диагностических исследований, включая клинический осмотр, качество сформулированного диагноза, соответствие назначенного или проведённого лечения установленным требованиям (стандартам), соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи конкретному пациенту и оформление медицинской документации. Все 5 критериев оценки имеют максимальные значения в баллах.
В «Карте экспертной оценки качества медицинской помощи» (диспансеризации) (первого, второго уровней) фиксируются замечания по оказанию медицинской помощи, и выставляется сумма баллов законченного случая.
Максимальная оценка за 1 законченный случай равна 10 баллам, если при экспертизе выявляются нарушения, то количество баллов снижается.
Приложение 3. Методика определения уровня качества лечения.
Особое внимание в Приказе уделено методике расчета показателей качества. В результате статистической обработки законченных случаев, которые были подвергнуты экспертизе, рассчитываются показатели, характеризующие уровень качества законченных случаев лечения (УКЛ), диспансеризации (УКД) по отдельным специалистам, структурному подразделению, службе, медицинской организации.
Уровень качества лечения (УКЛ) введён для того, чтобы по результатам экспертизы законченных случаев специалисты не работали большими абсолютными цифрами в баллах. Коэффициент УКЛ снижает числовые значения в баллах в 10 раз.
Пример расчёта коэффициента уровня качества лечения в приказе изложен очень подробно, он будет равен всегда либо 1,0, либо меньше: 0,7; 0,6, и т. д.
Суммируя коэффициенты уровня качества лечения (УКЛ) за каждый законченный случай у конкретного врача и разделив на количество взятых на экспертизу историй болезни (или амбулаторных карт), вы получаете средний коэффициент УКЛ по конкретному врачу. Необходимо заметить, что при оценке работы нескольких врачей, желательно брать на экспертизу одинаковое количество медицинских карт, чтобы все были в равных условиях.
Пример:
УКЛ Иванова = (0,8+0,7+0,6+0,7+0,8):5 УКЛ = 0,7
УКЛ Сидорова = (0,9+0,8+0,9+0,6+0,7):5 УКЛ = 0,8
УКЛ Петрова = (1,0+0,5+0,6+0,7+0,6):5 УКЛ = 0,7
Полученные результаты уровня качества лечения по каждому отдельному врачу могут лечь в основу шкалы по материальному стимулированию сотрудников в зависимости от достигнутого коэффициента УКЛ.
Таким же образом определяется средний коэффициент УКЛ по структурному подразделению, когда складываются все средние значения УКЛ по каждому врачу отделения и делится на количество врачей.
Пример:
УКЛ терапевтического отд. = (0,7+0,7+0,6):3 УКЛ = 0,7
УКЛ хирургического отд. = (0,8+0,6+0,7+0,9):4 УКЛ = 0,8
УКЛ детского отд. = (0,8+0,9):2 УКЛ = 0,9
Средний коэффициент УКЛ в целом по учреждению определяется сложением средних значений УКЛ по отделениям (а где их нет - по врачам) и делится на количество отделений (или врачей, если нет отделений).
Пример:
УКЛ за 1 квартал = (0,7+0,8+0,9):3 УКЛ = 0,8
УКЛ за 2 квартал = (0,6+0,7+0,7):3 УКЛ= 0,7
УКЛ за 3 квартал = (0,6+0,8+0,7):3 УКЛ= 0,7
и т. д.
Приложение 4. Акт экспертизы качества и безопасности медицинской деятельности второго уровня.
Суммарные результаты экспертизы качества медицинской помощи второго уровня оформляются Актом, и служат материалом для анализа и доведения результатов до главного врача и исполнителей на планерных совещаниях, выработки решений по устранению нарушений.
Общая информация из актов экспертизы качества в конце отчетного периода позволит наглядно увидеть слабые звенья в работе, невыполнение стандартов, худшие структурные подразделения для принятия организационных решений.
Приложение 5. Акт экспертизы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности диагностических и вспомогательных отделений (служб).
Аналогичный акт оформляется и подписывается руководителями лабораторных, других диагностических и вспомогательных отделений (служб) по результатам оценки деятельности отделений, кабинетов. Дефекты диагностики могут быть следующими:
- малоинформативные записи исследований, без описания обязательных разделов по органам и системам (УЗИ и др.);
- оформление заключений проведённого исследования;
- своевременность проведения исследований;
- установленные случаи некачественно проведенного обследования при расхождении диагнозов;
- небрежные записи, с исправлениями, ошибками в журналах регистрации исследований или процедур (физиотерапевтических процедур), либо отсутствие записей в истории болезни при выполненных исследованиях и процедурах и т. д.
Приложение 6. Методика оценки конечных результатов по модели конечных результатов.
Интегральная оценка качества медицинской помощи, оказываемой подразделением медицинской организации, рассчитывается по методике оценки конечных результатов - модели конечных результатов. Здесь применима формула с расчетом Коэффициента деятельности и результативности.
Для того, чтобы в конце отчетного периода (это может быть квартал, полгода, год) оценить качество и эффективность деятельности медицинской организации, необходимо выбрать Индикаторы качества (или целевые показатели).
Перечень индикаторов качества медицинской помощи, их нормативные значения, шкала оценки деятельности учреждения по модели конечных результатов утверждаются руководителем медицинской организации приказом по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
Утверждаемое целевое значение индикатора должно стимулировать медицинский коллектив на непрерывное повышение качества оказываемой помощи. В приложении №7 Приказа даны примерные индикаторы качества, которые можно использовать медицинской организацией, он индивидуален в зависимости от специфики учреждений.
При необходимости, медицинская организация может добавить дополнительно индикаторы качества, которые могут говорить об эффективности деятельности учреждения.
Приведем примеры расчетов Коэффициента деятельности и результативности.
Для этого, необходимо построить таблицу, в которой будут перечислены индикаторы качества и показатели дефектов.
Показатели результативности деятельности – это показатели, или индикаторы качества, к достижению которых должны стремиться медицинские организации, а Показатели дефектов – это показатели, за которые присваивают понижающие, «штрафные» баллы (например, материнская смертность, обоснованные жалобы, случаи ятрогенного заболевания, внутрибольничные инфекции и т. д. – всё то, чего не должно быть в практике деятельности медицинских организаций).
Далее в таблицу с индикаторами необходимо ввести их нормативные значения, а рядом в графе – поставить фактические значения, которые достигнуты на отчетный период.
Следующая, 4-я графа будет обозначать оценку в баллах нормативного индикатора качества. Для всех перечисленных показателей результативности – это 5 баллов.
Для определения в баллах значения каждого достигнутого индикатора качества, применяется простая математическая пропорция:
Фактический показатель (в баллах) = (Фактический показатель (в ед. изм.) х 5) : Нормативный показатель (в ед. изм.)
Пример: укомплектованность участковыми терапевтами– 60%. При нормативе 100%, равном нормативу баллов -5, фактическое значение - 60% будут составлять 3 балла.
Фактический показатель – 60 (в %) умножается на 5 баллов и результат делится на нормативный показатель – 100 (в %).
Или другой пример: норматив работы койки в году – 310, фактический результат работы койки в году – 240. Фактическое значение - 240 будет составлять 3,9 балла.
Фактический показатель – 240 (дней) умножается на 5 баллов и результат делится на нормативный показатель – 310 (дней).
Таблица 1
Индикаторы качества | Норматив индикатора | Фактический показатель | Норматив в баллах | Фактический показатель в баллах |
Укомплектованность кадрами | 100 | 60 | 5 | 3,0 |
Функция койки | 310 | 240 | 5 | 3,9 |
Обращаемость населения на СМП | 318 | 320 | 5 | 5,0 |
Оперативная активность (Удельный вес оперированных больных в числе госпитализированных в хирургическое отделение) | 85 | 76 | 5 | 4,5 |
Удовлетворенность пациентов качеством мед. помощи (Удельный вес числа больных, удовлетворенных помощью, в числе госпитализированных) | 97 | 86 | 5 | 4,4 |
Показатели дефектов: Обоснованная жалоба | 0 | 1 | 0 | - 1 |
Если учреждение имеет показатели дефектов (например, случай материнской смертности, или обоснованные жалобы), то каждый дефект уменьшает сумму баллов из полученного результата на 1 балл.
По итогам расчетов показатель Коэффициента деятельности и результативности не должен быть выше максимального показабаллов.
Если при математическом расчете Коэффициента деятельности и результативности по фактическому показателю получается число, значение которого выше максимального показателя – 5 баллов, необходимо применить следующее условие.
Если фактический показатель деятельности и результативности характеризуется как положительное явление, бальная оценка достигнутого результата остаётся нормативной - 5 баллов (например, увеличение показателя охвата населения флюорографическим осмотром, или удовлетворённости качеством медицинских услуг).
В случаях, когда увеличение показателя является нежелательным, «плохим» явлением, его фактическая бальная оценка равна разнице от нормативного балла (5) (например, показатель увеличения обращаемости населения в поликлинике на скорую медицинскую помощь (СМП) вместо 318 – 340, показатель в баллах – 5,3. Показатель «плохой», это значит на СМП ложится нагрузка поликлиники, в итоговом показателе в баллах мы оставляем разницу с нормативным – всего 0,3 балла).
Таблица 2
Индикаторы качества | Норматив индикатора | Фактический показатель | Норматив в баллах | Фактический показатель в баллах |
Доля выездов бригад СМП с временем доезда до больного до 20 минут | 85,5 | 86,5 | 5 | 5,1 (5,0) |
Выполнение муниципального плана-задания по посещениям | 100 | 110 | 5 | 5,5 (-0,5) |
Обращаемость на СМП | 318 | 340 | 5 | 5,3 (-0,3) |
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в расчете на 100 тыс. всего населения | 685 | 760 | 5 | 5,5 (-0,5) |
Удельный вес случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 стадиях, в % от общего количества случаев онкологических заболеваний видимых локализаций | 22 | 26 | 5 | 5,9 (-0,9) |
Показатели дефектов: | 0 | 0 | 0 | 0 |
Коэффициент достижения результата определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме нормативных значений используемых индикативных показателей результативности в баллах.
Для этого складываются все полученные баллы за фактические индикаторы качества, вычитаются баллы за показатели дефектов и делятся на нормативное число баллов по всем индикаторам качества, участвующим в оценке. В нашем случае это:
КДР 1 = ((3,0+3,9+5,0+4,5+4,4)-1) : 25 = 0,79
КДР 2 = ((5,0+0,5+0,3+0,5+0,9)-0) : 25 = 0,3
Значения 0,8-1,0 –это хорошие показатели достижения результатов деятельности учреждения.
Приложение 7. Примерный перечень индикаторов качества для оценки конечных результатов по подразделениям и службам (показатели результативности и дефектов).
Примерный перечень индикаторов качества (показатели результативности и дефектов) представлен в приложении 7 приказа министерства здравоохранения Краснодарского края «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Краснодарского края».
Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе ежемесячно поступает информация от должностных лиц, ответственных за разделы экспертизы качества по выявленным дефектам, обеспечению противоэпидемического режима в медицинской организации, обеспечению безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе формирует показатели оценки эффективности деятельности учреждения – коэффициенты достижения результатов и представляет информацию на заседание врачебной комиссии медицинской организации.
Врачебная комиссия медицинской организации обсуждает результаты интегральных оценок и выносит решение по окончательной оценке, что оформляется протоколом, форма которого представлена в приложении 8.
Приложение 8. Форма протокола заседания врачебной комиссии медицинской организации по итогам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Протокол заседания врачебной комиссии отражает анализ всех показателей качества и безопасности медицинской деятельности, рассчитанных в медицинской организации по итогам внутреннего контроля качества за отчетный период (за месяц, квартал, полугодие, год).
В протоколе заседания врачебной комиссии по итогам внутреннего контроля качества отражается краткая информация по выявленным нарушениям с указанием их причин, даётся оценка деятельности медицинского персонала, структурных подразделений, учреждения в целом и принимается решение по срокам устранения выявленных нарушений.
Приложение 9. Форма ежеквартального отчета для государственных и муниципальных медицинских организаций по мониторингу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Сведения о результатах проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности предоставляются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в форме ежеквартального отчета по мониторингу качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» министерства здравоохранения Краснодарского края до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в электронном виде установленным порядком.
В анализе проводимой работы по управлению качеством в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения необходимо отражать системные и значимые нарушения и принятые меры по устранению выявленных нарушений с целью повышения эффективности деятельности учреждений.
