Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с выраженными двигательными нарушениями
(Информационно-методическое письмо)
Тромбоз в системе глубоких вен относится не только к наиболее частому, но и наиболее опасному осложнению, возникающему у длительно обездвиженных больных. Под тромбозом глубоких вен понимают наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. Тромбоз глубоких вен, хотя сам по себе и не представляет угрозы для жизни больного, но может явиться причиной эмболии легочной артерии, т. е. попадания в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, мигрировавших из вен большого круга.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с двигательными нарушениями должна быть направлена на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая профилактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови (специфическая профилактика).
Мероприятия неспецифической профилактики включают:
- возвышенное положение нижних конечностей;
- раннюю вертикализацию;
- раннее назначение лечебной гимнастики (пассивные и пассивно-активные движения в парализованных конечностях, дозированные в зависимости от тяжести состояния больного);
- обеспечение адекватной гидратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
- бинтование ног либо использование компрессионного трикотажа. Бинтование ног должно проводиться не «символически», а по всем правилам, и новыми, а не бывшими в употреблении бинтами, иначе эта процедура теряет смысл.
У пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии или на постельном режиме, следует использовать специальный противоэмболичесий трикотаж (компрессионные эластичные медицинские гольфы или чулки), что позволяет создавать адекватный венозный отток в покое и уменьшает частоту флеботромбозов в два раза. В настоящее время разработана принципиально новая модель таких чулок, получившая название противоэмболических чулок дозированной компрессии. Они создают градиент давления по всей длине нижней конечности: в области голеностопного сустава – 18 мм рт. ст., в средней трети голени – 4 мм рт. ст., в верхней его трети – 8 мм рт. ст. Благодаря указанному градиенту давления режим венозного кровотока в ноге приближается к норме.
Изделия могут использоваться в круглосуточном режиме. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж.
К рекомендациям общего характера относится рациональное питание – важный фактор, позволяющий контролировать массу тела, избыток которой усугубляет венозную недостаточность. Пациентам, страдающим ожирением, рекомендовано предпринять меры, в том числе и медикаментозные, по похуданию. Из общего рациона питания следует исключить острую, жирную и соленую пищу, ограничить мучные и сладкие продукты. Целесообразно разнообразить меню нежирными сортами рыбы и мяса, большим количеством овощей и фруктов, употреблять преимущественно растительное масло. Колебания внутрибрюшного давления во время акта дефекации отрицательно действуют на стенку вены. Вот почему важной частью диеты являются продукты, оказывающие послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.).
Определенные требования должны предъявляться к личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфатической системы. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, в том числе и микробным. Одежда должна быть достаточно просторной и комфортной. В нижнем белье не следует использовать узкие трусы в виде «плавок», сдавливающие на уровне паховой складки коллатеральные пути венозного оттока. Гигиенический душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10-15 мин обливать каждую ногу тугой струей теплой и прохладной воды попеременно. Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся «воротами» для инфекции. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме этого, необходимо предотвращать образование мозолей. Важным является профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи стоп и ногтей.
Специфическая профилактика заключается в назначении антикоагулянтов. Согласно Российским клиническим рекомендациям (2010), профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с использованием антикоагулянтов следует проводить всем пациентам, вынужденным соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный фактор риска тромбоэмболических осложнений (в частности, заболевания центральной или периферической нервной системы, включая острые нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся глубоким парезом или плегией нижних конечностей и предполагаемым ограничением двигательной активности более 7 суток). Дополнительное указание на целесообразность профилактики – возраст старше 40 лет. Следует использовать подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин, надропарин/Фраксипарин, эноксапарин/Клексан).
Профилактические (низкие) дозы низкомолекулярных гепаринов вводят без контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины характеризуются быстрым началом действия и равномерным сохранением антитромботической активности на протяжении 18 часов после однократного подкожного введения. Препарат вводят подкожно в переднюю либо заднелатеральную поверхность брюшной стенки на уровне поясничной области; растирать ваткой место инъекции ни в коем случае нельзя во избежание возникновения в месте инъекции гематомы. Запрещается вводить препарат внутримышечно. Побочные эффекты (геморрагии, обратимая тромбоцитопения), если соблюдаются режим выбора дозы, учет противопоказаний и правильность введения, наблюдаются редко, тем не менее, во время терапии рекомендуется определять тромбоциты один раз в 2-3 дня для исключения тромбоцитопении. При передозировке препарат нейтрализуется протамин-сульфатом. Антикоагулянты назначают на весь период обездвиженности пациента.
Подготовила: , врач-невролог отделения для лечения больных с ОНМК ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, 2016 г.
Литература:
1. , «Нейрореабилитация», Москва 2010.
2. «Реабилитация после инсульта», Москва 2003.
3. Российские клинические рекомендации, 2010.
