Порядок распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

Порядок распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

I.  Общие положения

1.  Настоящий Порядок распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями разработан в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н, Методическими указаниями по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, направленными письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования /30-5/и, Регламентом работы комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области (далее – Комиссия), утвержденным на заседании Комиссии (протокол № 5 от 01.01.2001) (далее – Регламент), и иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

2.  Настоящий порядок устанавливает процедуру, сроки предоставления и перечень информации, необходимой для выполнения возложенных на Комиссию задач и полномочий.

3.  Для решения отдельных вопросов в рамках настоящего Порядка созданы рабочие группы:

- по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (далее - Рабочая группа по распределению объемов предоставления медицинской помощи);

- по формированию сбалансированной системы оплаты медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи).

II.  Порядок предоставления информации для распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

4. Информацию для распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями в Комиссию предоставляют в письменном виде

4.1. медицинские организации в срок до 15 октября текущего года:

- численность (в разрезе половозрастных групп) прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (в электронном виде);

- штатную численность в разрезе профилей и специальностей (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 01 сентября текущего года;

- фактически выполненные объемы первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (по данным статистики и учета) в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, диагностических услуг, в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/ клинико-профильных групп (далее именуется КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования, по формам, утвержденным протоколом решения Комиссии от 01.01.2001 года № 4, из автоматизированной информационной системы «Веб-мониторинг здравоохранения»;

- предложения по объемам первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, диагностическим услугам, на очередной год в разрезе профилей, специальностей, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению по формам, утвержденным протоколом решения Комиссии от 01.01.2001 года № 4 из автоматизированной информационной системы «Веб-мониторинг здравоохранения»;

4.2. ТФОМС Челябинской области предоставляет в письменном виде в Комиссию:

- в срок до 15 сентября текущего года фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года, оказанной медицинскими организациями других субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в Челябинской области;

- расчет сумм финансового обеспечения объемов предоставления медицинской помощи на соответствующий год, утвержденных ТП ОМС, в соответствии с протоколами заседания Комиссии в течение 30 дней с момента установления Комиссией объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии со способами оплаты, принятыми на территории Челябинской области, после получения подписанного протокола заседания Комиссии и размещения необходимых для расчета данных по объемным показателям в автоматизированной информационной системе «Веб-мониторинг здравоохранения» и программном комплексе PADM Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области соответственно.

4.3. Министерство здравоохранения Челябинской области, медицинские профессиональные некоммерческие организации или их ассоциации (союзы), профессиональные союзы медицинских работников или их объединения (ассоциации) в срок до 20 октября текущего года:

- по объемам предоставления медицинской помощи, уровням медицинских организаций с учетом порядков и условий оказания медицинской помощи;

- по коэффициентам дифференциации по полу, возрасту и заболеваемости.

5. Информацию для распределения объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями предоставляют в Комиссию в письменном виде

5.1. ТФОМС Челябинской области:

- в срок до 20 ноября текущего года предложения по распределению плановых объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями на основании численности застрахованных граждан и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

5.2. Страховые медицинские организации (в отношении застрахованных у них лиц) в срок до 15 сентября текущего года

- данные о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц Челябинской области в разрезе половозрастных групп по состоянию на 01 апреля текущего года.

Страховые медицинские организации, ранее не осуществлявшие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, представляют указанные данные по состоянию на 01 сентября текущего года;

- предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании числа застрахованных граждан и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года.

III.  Порядок распределения объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

6. Комиссия в соответствии с нормативными правовыми актами, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности участия медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи.

7. Комиссия до 15 ноября текущего года рассматривает на заседаниях поступившие предложения и информацию в порядке, установленном Регламентом, и принимает решения.

При этом Комиссия:

7.1.определяет соответствие предлагаемых медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи и фактически сложившихся объемов по данным статистики, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (по данным Министерства здравоохранения Челябинской области) с учетом установленных нормативов, а также особенностей территории (фактический уровень и структура заболеваемости, демографические показатели, доступность, в том числе транспортная, медицинских организаций, сложившаяся структура и ресурсная база здравоохранения и т. д.);

7.2. утверждает способы оплаты, а в случае предоставления межбюджетного трансферта из бюджета Челябинской области при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, и при установлении дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования: перечень направлений использования средств, предложения по способам оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

8. Комиссия в срок до 30 ноября текущего года направляет в Министерство здравоохранения Челябинской области информацию по объемам медицинской помощи, распределенным между медицинскими организациями, по формам, утвержденным протоколом решения Комиссии от 01.01.2001 года № 4.

9. Комиссия в срок до 20 декабря текущего года распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и доводит до заинтересованных организаций объемы предоставления медицинской помощи по формам, утвержденным протоколом решения Комиссии от 01.01.2001 года № 4.

10. Протокол Комиссии направляется членам Комиссии в порядке, установленном п. 2. 13 Регламента, в том числе в Министерство здравоохранения Челябинской области для размещения на официальном сайте в сети Интернет.

IV.  Порядок внесения изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

11. Оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями по необходимости может осуществляться Комиссией ежемесячно, но не реже одного раза в квартал.

Для этого ТФОМС Челябинской области, Министерство здравоохранения Челябинской области, страховые медицинские организации, медицинские организации, медицинские профессиональные некоммерческие организации или их ассоциации (союзы), профессиональные союзы медицинских работников или их объединения (ассоциации) в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, в письменном виде предоставляют в Комиссию предложения по корректировке распределенных объемов предоставления медицинской помощи с указанием причин, которыми могут являться:

11.1.по предложениям медицинских организаций:

- изменение численности прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) Министерства здравоохранения Челябинской области (управлений здравоохранения муниципальных образований);

- рост инфекционной заболеваемости, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т. п., по причине которых резко изменяется объем экстренной (неотложной) медицинской помощи;

- реорганизация или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда);

- подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи, и другие причины.

11.2. по предложениям страховых медицинских организаций:

- существенное изменение численности застрахованных лиц по полу и возрасту;

- повышенная заболеваемость и другие причины.

11.3. по информации ТФОМС Челябинской области:

- по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ТФОМС Челябинской области на основе предоставляемых страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями сведений об оказанной медицинской помощи не реже, чем 1 раз в квартал, осуществляет анализ исполнения объемов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями и оплаченной страховыми медицинскими организациями. Результаты проведенного анализа ТФОМС Челябинской области предоставляет на очередное заседание Комиссии не менее, чем за 1 день до даты заседания Комиссии.

11.4. по предложениям Министерства здравоохранения Челябинской области, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов), профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций).

12. На основании поступивших предложений, информации и анализа исполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи, предоставленного ТФОМС Челябинской области, Комиссия по результатам рассмотрения предложений принимает одно из следующих решений:

- в случае необходимости и обоснованности внести соответствующие изменения в распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями;

- отказать во внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями с указанием причин принятия соответствующего решения.

V. Порядок работы рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями

13. Рабочая группа по распределению объемов предоставления медицинской помощи создана при Комиссии на постоянной основе.

14. Целью создания Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи является подготовка предложений для Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

15. Основными функциями и задачами Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи являются:

– рассмотрение совместно с рабочей группой по тарифам на оплату медицинской помощи в установленном порядке представленных медицинскими организациями в соответствии с пунктом 92 Правил обязательного медицинского страхования документов;

– проведение совместно с рабочей группой по тарифам на оплату медицинской помощи предварительной оценки эффективности деятельности медицинских организаций согласно пункту 4 Положения о Комиссии в соответствии с нормативными правовыми актами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

– оформление предложений, подготовленных с участием медицинских организаций, по которым осуществляется распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями;

– определение способов оплаты медицинской помощи, а в случае предоставления межбюджетного трансферта из бюджета Челябинской области при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, и при установлении дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования: определение перечня направлений использования средств, способов оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, перечня медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, условий оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

16. Состав Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи утверждается протоколом Комиссии. Предложения по численному и персональному составу Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи, создаваемой Комиссией, вносятся членами Комиссии.

17. Основной формой деятельности Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи являются заседания в очной форме.

18. Заседания Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи проводятся по мере необходимости. Дата, время и место проведения заседания Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи определяются председателем (сопредседателем) по мере поступления материалов для рассмотрения.

19. Заседание Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи проводится председателем Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи. При временном отсутствии председателя, его обязанности исполняет сопредседатель. В случае отсутствия председателя и сопредседателя заседание переносится.

20. Рабочая группа по распределению объемов предоставления медицинской помощи до 01 ноября текущего года оформляет предложения, подготовленные с участием медицинских организаций, по которым осуществляется распределение объемов предоставления медицинской помощи, между медицинскими организациями, определяет способы оплаты медицинской помощи, а в случае предоставления межбюджетного трансферта из бюджета Челябинской области при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, и при установлении дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования: определение перечня направлений использования средств, способов оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, перечня медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, условий оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

21. Рабочая группа по распределению объемов предоставления медицинской помощи имеет право привлекать для осуществления своей деятельности необходимых специалистов Министерства здравоохранения Челябинской области, ТФОМС Челябинской области, страховых медицинских организаций, медицинских организаций и иных заинтересованных лиц, чье участие необходимо для разрешения поставленных задач.

22. Решения Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи считаются правомочными, если в заседании принимало участие не менее половины ее членов. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов рабочей группы. В случае равенства голосов, право решающего голоса принадлежит председателю Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи.

23. Результаты работы Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи оформляются протоколом в течение 3 рабочих дней с момента проведения Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи. Протокол подписывается председателем (или сопредседателем), секретарем Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи и направляется секретарем Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи в течение 7 рабочих дней со дня проведения заседания Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи членам рабочей группы, секретарю Комиссии.

24. Решения Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи носят рекомендательный характер и прикладываются к материалам рассмотрения соответствующего вопроса на заседании Комиссии.

25. Протоколы заседаний Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи и материалы к ним являются документами постоянного срока хранения. Ответственность за сохранность протоколов заседаний Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи и материалов к ним возлагается на секретаря Рабочей группы по распределению объемов предоставления медицинской помощи.