На правах рукописи
НАУМКИН Николай Николаевич
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У РОДИЛЬНИЦ С СУБИНВОЛЮЦИЕЙ МАТКИ
14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, ИВАНЯН
доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич
доктор медицинских наук, профессор ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович
Ведущая организация:
ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области
Защита состоится «____»___________200 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул. Вучетича, д.10-а).
Автореферат разослан «____»____________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Несмотря на активное изучение патологического течения пуэрперия, субинволюция матки по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства (, 2004, , 2003, Buxston I. L., 2003).
Многочисленными исследованиями доказана связь замедленной инволюции матки с послеродовыми кровотечениями и гнойно-септическими осложнениями, остающимися и в настоящий момент основными причинами материнской заболеваемости и смертности (, 2002, , 2004, , 2004).
Непосредственное участие нарушения контрактильной функции в патогенезе «катастрофических состояний родильниц» диктует необходимость оптимизации ранней и адекватной диагностики патологического течения инволютивного процесса матки (, 2006, , 2001, , 2002).
Мультифакторный генез субинволюции матки считается доказанным. Несмотря на обширный накопленный материал о факторах, способствующих нарушению сократительной активности пуэрперальной матки и лежащих в основе формирования групп риска, их значимость, а также диагностические критерии физиологического и патологического течения инволютивного процесса, остаются предметом широкой дискуссии (, 2004).
Рост соматической и гинекологической патологий у женщин, ухудшение репродуктивного здоровья приводят к увеличению числа заболеваний у беременных, а, следовательно, к осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода, нарушению контрактильной функции матки (, 2001, кулаков В. И., 2002, , 2002, , 2004, , 2004).
Для адекватной диагностики патологического течения послеродового периода необходима комплексная оценка состояния родильницы на основании результатов «классических» и современных методов исследования.
Изучение рисковых факторов и оценка их значимости в развитии нарушений инволютивных процессов послеродовой матки, выявление ее особенностей в современных условиях, установление прогностических маркеров и диагностических критериев позволит оптимизировать тактику ведения послеродового периода.
Преимущества, недостатки, возможности и сроки применения каждого из диагностических методов широко освещены в литературных источниках. Чаще других используются патоморфологическое исследование последов, ультразвуковое исследование органов малого таза, инструментальное опорожнение полости матки, в том числе, под контролем гистероскопии (, 2004, , 2002, Dimitrov A., 1997, Marcyniak M., 2002, Shalev J., 2002, Shen O., 2003).
Высокий риск осложнений при использовании инвазивных лечебно-диагностических методов обуславливает необходимость внедрения в акушерскую практику простого, доступного неинвазивного метода диагностики осложнений в послеродовом периоде.
Профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение нарушений инволюции пуэрперальной матки позволит снизить гнойно-септические заболевания, и, в конечном итоге, материнскую заболеваемость и смертность. Это и определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Улучшение профилактики, диагностики и лечения субинволюции послеродовой матки.
Задачи исследования
1. Установить факторы риска и оценить их роль в развитии субинволюции послеродовой матки.
2. Оценить возможности лазерной биофотометрии последа для прогнозирования и ранней диагностики субинволюции матки.
3. Определить клинические проявления субинволюции матки.
4. Выявить прогностические маркеры ее реализации.
5. Проанализировать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у родильниц с эндометритом по результатам гистологического исследования.
6. Разработать и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки.
Научная новизна
Выявлены новые факторы риска нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки и проведена их оценка.
Установлено, что рисковые факторы развития субинволюции матки и послеродового эндометрита не идентичны.
Определены особенности течения субинволюции послеродовой матки и прогностические маркеры ее развития.
Экспериментальным путем установлены коэффициенты отражения лазерного излучения воспалительных изменений последа с помощью метода лазерной биофотометрии. Изучены и оценены возможности этого диагностического метода для прогноза и раннего выявления нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки.
Уточнены показания к назначению антибактериальных препаратов с 1-х суток пуэрперального периода, показания и оптимальные сроки консервативного и оперативного лечения.
Практическая значимость
Выделение групп высокого риска развития субинволюции матки с учетом возраста женщины, наследственного, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза позволит своевременно проводить ее профилактику.
Проведение лазерной биофотометрии последа в родильном зале является целесообразным для улучшения диагностики воспалительных изменений в последе и дифференцированной профилактики субинволюции матки и послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Выявленные прогностические маркеры субинволюции матки следует учитывать при оценке течения послеродового периода, что является целесообразным для своевременной диагностики и лечения данного осложнения при отсутствии клинических симптомов.
Дифференцированный подход к ведению родильниц с 1-х часов пуэрперия, основанный на прогнозе и ранней диагностики субинволюции матки, позволит своевременно выбрать оптимальную терапию выявленной патологии, и предотвратить клиническую реализацию послеродового эндометрита.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Субинволюция матки является клиническим проявлением послеродового эндометрита, нереализованного в результате эффективного проведения антибиотикопрофилактики.
2. Лазерная биофотометрия последа дает возможность непосредственно в родильном зале определить наличие воспалительных изменений в нем и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки и послеродовых гнойно-септических заболеванийс учетом выявленных факторов высокого риска.
3. Предложенная лечебно-диагностическая тактика ведения родильниц с субинволюцией матки позволит повысить эффективность проводимой терапии, снизить уровень гнойно-септических заболеваний, материнскую заболеваемость и смертность.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, патологической анатомии; на заседании проблемной комиссии по материнству и детству ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, на IV Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы апробированы и внедрены в акушерскую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Личное участие автора
Автором лично был проведен осмотр и анкетирование 150 родильниц, а также осуществлял динамическое наблюдение за ними в течении 5-8 дней. Проведена биофотометрия 150 последов, которые были направлены на патоморфологическое исследование. У 150 родильниц были взяты посевы лохий на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеродового периода, произведены анализы крови, ультразвуковое исследование матки и ее полости. Назначена антибиотикопрофилактика 57 женщинам в послеродовом периоде. Проведено выскабливание полости матки под контролем гистероскопии у 63 родильниц, с последующим исследованием соскоба.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 20 рисунков. Список литературы включает 181 источник, в том числе 90 отечественных и 91 зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в 2001-2004 гг. на базе родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, где находятся беременные и роженицы с различной экстрагенитальной патологией, относящиеся к группе высокого риска по развитию послеродовых осложнений.
Нами были обследованы 150 родильниц в возрасте от 17 до 41 года, родоразрешенных через естественные родовые пути. Из них основную группу составили 95 родильниц, у которых к 5-м суткам была диагностирована субинволюция матки, контрольную – 55 родильниц с нормальным течением послеродового периода.
В начале исследования была разработана специальная тематическая карта, включающая все данные клинических наблюдений и обследования.
У всех пациенток изучались в динамике показатели общего анализа периферической крови. Исследование проводилось унифицированными методами ( и соавт., 1987) на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеродового периода в обеих группах, а в основной - и на 7-е сутки.
Также проводилось всем пациенткам макроскопическое исследование последа.
Затем вычисляли плацентарно-плодовый индекс, значение которого больше 0,2 свидетельствовало о наличии инфекционного поражения последа.
Для экспресс-диагностики воспалительных изменений последа и для прогнозирования развития субинволюции матки проводилась лазерная биофотометрия тканей последа, которая осуществлялась следующим образом: после выделения последа его помещали в целлофановый пакет и расправляли по всей площади на ровной поверхности. С помощью аппарата «УНИК-1» с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме работы с частотой повторения импульсов 80-3000 Гц контактным способом измерялся коэффициент отражения лазерного излучения в 3 точках - в двух на периферии и в точке прикрепления пуповины. Соответственно измерялась толщина плаценты в этих точках. Затем по формуле вычислялся фотометрический показатель лазерного отражения плаценты (ФПЛОП):
показатель коэффициента отражения данной точки
ФПЛОП = ----------------------------------------------------------------------------------
толщина последа в данной точке (мм)
Определяли средние величины фотометрического показателя лазерного отражения последа.
Для детального анализа состояния последа и верификации морфологических изменений, а также для оценки эффективности лазерной биофотометрии в диагностике воспалительных изменений последа проводилось его патоморфологическое исследование на 1-е сутки пуэрперия. Также патоморфологическому исследованию подлежали соскобы, полученные при лечебно-диагностическом выскабливании полости матки на 7-8-е сутки послеродового периода.
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое сканирование на аппарате SHIMАDZV – 310 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц, вагинального датчика 7 МКц. Ультразвуковому исследованию подлежали родильницы обеих групп на 1-е, 3-и и 5-е сутки ПП, а также на 7-е и 9-е сутки по показаниям. Результаты УЗИ матки оценивались по показателям, предложенным (1990).
С целью определения возможной роли микробиологического пейзажа в замедлении инволюции послеродовой матки изучался количественный и качественный состав маточных лохий, бактериологическое исследование которых производилось на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеродового периода.
Данные, полученные в результате бактериологического исследования, сравнивались и оценивались по видовой специфичности микроорганизма.
Гистероскопию выполняли пациенткам в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы «Olympus» с жестким гистероскопом по стандартной методике, с применением видеомонитора. При обнаружении патологических изменений эндометрия, остатков плацентарной ткани, околоплодных оболочек, сгустков крови проводили лечебно-диагностическое выскабливание. Полученный материал направлялся на патоморфологическое исследование. При выявлении признаков воспаления в орошающий раствор добавляли антисептик диоксидин 1% в количестве 10-20 мл.
Для профилактики субинволюции матки всем родильницам с 1-х суток ПП проводилась лазеротерапия с помощью прибора «Узор». Лазерное воздействие осуществлялось ежедневно, 1 раз в день, контактно-зеркальным методом на дно матки и область трубных углов через переднюю брюшную стенку. Режим: частота 80-150 Гц, экспозиция 64 сек при сканирующем перемещении датчика или по 32 сек в каждой точке. Курс лазерного воздействия составлял 5 сеансов.
Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики. Среднюю статистическую величину M, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней m вычисляли с помощью компьютерной программы Epi Info, версия 6.0. Достоверность отличий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Вероятность ошибки, соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента t определяли по таблице Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.
Патоморфологические исследования проводилось в областном институте патологии (директор д. м.н., проф. , зав. отделением детской патологии ).
Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории МЛПУ КБ №1 (главный врач , зав. лабораторией ).
Результаты исследования и их обсуждение
С целью выявления и оценки значимости новых и уже известных рисковых факторов в развитии нарушений инволютивных процессов, а также для ответа на вопрос об идентичности факторов риска послеродовых субинволюции матки и эндометрита, нами изучены и проанализированы следующие параметры: возраст, соматический анамнез (перенесенные и сопутствующие заболевания), акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения настоящей беременности и родов.
В основной и контрольной группе преобладали женщины в возрасте от 19 до 29 лет (84,2% и 74,6% соответственно), родильницы в возрасте до 18 лет составили 3,2% и 7,3%, в возрасте 30-35 составили 7,4% и 16,4%, а старше 35 лет - 5,3% и 1,7% соответственно.
Анализ репродуктивной функции родильниц обеих групп показал: как в основной, так и контрольной группе большинство женщин были первородящими (70,5% и 87,3% соответственно), при этом в основной группе среди первородящих первобеременных было в 2 раза больше, чем повторнобеременных (47,4% и 23,1% соответственно).
Об абортах сообщили 86,4% первородящих и 57,2% повторнородящих основной группы и 55,5% и 42,9% контрольной соответственно. Среди первородящих в основной и контрольной группе один медицинский аборт отмечали 40,9% и 44,4% соответственно, два и более мед. аборта - 45,5% и 11,7% соответственно. У повторнородящих женщин частота перенесенных одного медицинского аборта была одинаковой. Два и более мед. аборта отмечены у 28,6% пациенток основной группы и у 14,3% - контрольной.
В основной группе 9,1% первородящих и 7,2% повторнородящих, а также 5,6 % первородящих контрольной сообщили об индуцированном выкидыше.
Рождение плода с пороками развития (10,7%), самопроизвольный выкидыш больших сроков (14,3% у повторнородящих) и замершая беременность (4,5% - у первородящих и 3,6% - у повторнородящих), двое и более родов (28,6%) отмечались только в основной группе.
При анализе соматического анамнеза родильниц обеих групп выявлено, что, в основной группе, по сравнению с контрольной, чаще встречались заболевания мочевыделительной системы в 2,2 раза и сердечно-сосудистой системы в 2,1 раза (р<0,05), патология желудочно-кишечного тракта в 1,8 раза, хронические тонзиллиты и гиперплазия щитовидной железы в 1,5 раза (р>0,05).
Структура гинекологических заболеваний в основной и контрольной группе соответственно была представлена: хроническими сальпингоофоритами (22,1% и 30,4%), вагинитами (9,5% и 12,7%), патологией шейки матки (43,1% и 45,4%), аномалиями развития матки (3,2% и 3,6%), первичным бесплодием (2,1% и 3,6%), кондиломатозом вульвы (7,4% и 5,4%). У родильниц основной и контрольной группы встречались операции на матке и ее придатках, фиброзно-кистозной мастопатией и нарушения менструального цикла в 4,2% и 1,8% соответственно, сифилис у 4,2% женщин только в основной группе (р>0,05).
Среди осложнений и заболеваний во время беременности токсикоз I половины наблюдался у 32,6% пациенток основной группы и 25,5% контрольной, длительная угроза прерывания - 34,7% и 38,1%, гестоз легкой степени – 24,2% и 20% соответственно. ХФПН – 36,8% и 27,5%, хроническая гипоксия плода – 21% и 12,7%, многоводие – 18,9% и 9,1%, маловодие - 10,5% и 5,5% соответственно. Анемии встречались в 35,8% и 25,5%, гестационные пиелонефриты – 10,5% и 7,4%; ОРЗ – 22,1% и 16,9%, вагиниты - 13,6% и 18,1% соответственно.
Из особенностей течения родов у родильниц в основной и контрольной группе несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 50,5% и 32,7% соответственно, первичная слабость родовой деятельности - в 37,9% и 43,6%, вторичная слабость родовых сил – в 6,3% и 3,6% соответственно. Быстрыми были роды у 16,8% родильниц основной и 5,5% контрольной группы. Слабость потуг (12,6%) и дискоординация родовой деятельности 4,2% наблюдались только в основной группе. В основной и контрольной группе длительность безводного промежутка до 6 часов отмечена у 73,7% и 89,1% родильниц соответственно, более 6 часов – у 26,3% и 10,9% соответственно (р<0,05).
Патологическая кровопотеря от 400 мл до 1000 мл наблюдалась у 4,2% в основной и 3,6% - в контрольной группе. Кровопотеря свыше 1000 мл отмечалась лишь у 1,1% родильниц основной группы.
Эпизиотомия произведена у 40% родильниц основной группы и у 30,9% контрольной. Разрывы шейки матки наблюдались у 15,8% основной и 3,6% контрольной, разрывы промежности I-ой степени - у 4,2% и 12,7%, II-ой степени – у 3,2% и 1,8% соответственно. Разрывы влагалища отмечались у 15,8% пациенток основной группы и у 18,2% - контрольной, при этом доля глубоких разрывов составила 27,0% и 10,0% соответственно.
У женщин основной группы родилось 50 мальчиков (52,6%) и 45 девочек (47,4%), у женщин контрольной – 22 мальчика (40,0%) и 33 девочки (60,0%).
Новорожденные в основной и контрольной группе по массе тела существенных различий не имели (р>0,05): масса тела от 3000 г до 4000 г отмечена в 76,9% и 76,4%, более 4000 г – в 12,6% и 9,1%, менее 3000 г – в 10,5% (у каждой 10-й родильницы) и 14,5% соответственно.
Масса последов и их объем соответственно в основной группе и контрольной группе в среднем составили 604±85 г и 688±15,4 см3, 548±34 г и 594±0,25 см3, соотношение между массой и объемом - 0,878±0,15 и 0,92±0,13, плацентарно-плодный индекс - 0,18±0,003 и 0,15±0,002 и не имел достоверных различий (р>0,05).
Патоморфологическое исследование последов выявило воспалительные изменения в 70,5% в основной и 56,4% - контрольной группе. Децидуиты наблюдались практически с одинаковой частотой - 34,7% в основной группе и 36,4% - в контрольной, интервеллузиты - 16,8% и 9,1%, хориоамниониты - 6,3% и 1,8%, мембраниты - 10,5% и 9,1% соответственно. Плацентиты встречались только в основной группе (2,1%). Хроническая плацентарная недостаточность встречалась у 50,5% основной группы и у 54,5% - контрольной.
Сразу после рождения последа проводилась лазерная биофотометрия при помощи аппарата «УНИК-1» с вычислением коэффициентов отражения лазерного излучения с учетом толщины последа по методике (1994). Колебания значений коэффициентов отражения лазерного излучения от тканей последа составили 0,0475 - 0,2224 у. е..
Сопоставляя результаты биофотометрии с патоморфологическими заключениями, поступившими на 2-е сутки ПП, были выработаны не только фотометрические критерии воспалительных изменений тканей последа, но и проведена оценка информативности и эффективности лазерной биофотометрии в качестве метода экспресс–диагностики воспалительных изменений тканей последа.
Коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей неизменного последа в среднем составляют 0,0975±0,0044 у. е.; нижней границей интервала, указывающего на наличие воспалительных изменений в тканях последа, явился показатель излучения 0,1335±0,0073 у. е., увеличение которого, отмечалось по мере распространения воспалительного процесса в глубь тканей последа до 0,1575±0,0108 при его тотальном инфицировании.
В основной и контрольной группе воспалительные изменения тканей последа с помощью метода лазерной биофотометрии выявлены в 68,4% и в 56,4%, при патоморфологическом исследовании – в 70,5% и 56,4%, совпадение патоморфологического и «биофотометрического» диагноза воспаления тканей последа в 97% и в 100% соответственно.
Таким образом, в качестве скринингового для раннего выявления воспалительных изменений в тканях последа можно рекомендовать лазерную биофотометрию последа, которая позволяет непосредственно в родильном зале не только выявить воспалительные изменения последа, но и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки, а, следовательно, и гнойно-септических заболеваний в пуэрперальный период.
В послеродовый период у родильниц обеих групп проводилась комплексная оценка рисковых факторов (анамнестических, гестационных, родовых) и результатов ежедневного динамического наблюдения.
При оценке общего состояния родильниц обеих групп существенных различий не отмечено. Патогномоничных жалоб и отклонений в состоянии здоровья при субинволюции послеродовой матки не выявлено. Субфебрилитет в первые 3-е суток послеродового периода встречался в обеих группах с одинаковой частотой: у каждой 4-й родильницы. Высокой лихорадки не наблюдалось ни у одной из женщин. Швы на промежности были состоятельными, их заживление шло первичным натяжением.
При измерении высоты дна матки замедление инволюции матки отмечалось только с 4-х суток ПП у 100% женщин основной группы, при этом «шаг» высоты дна матки составил в среднем 1,3±0,2 см/сут, что значительно меньше общепризнанной нормы (2 см/ сут).
Различия в характере лохий становились существенными также только с 4-х суток послеродового периода - у 2/3 женщин (66,3%) основной группы лохии приобрели патологический характер.
В общем анализе периферической крови количество лейкоцитов (х109/л) в 1-е сутки послеродового периода было сопоставимо: в основной группе – 12,3±0,52 и 12,9±0,41 – в контрольной. На 3-и сутки в обеих группах их количество уменьшилось до 8,3±0,22 у родильниц основной группы и до 11,04±2,5 контрольной. На 5-е сутки в основной группе вновь отмечалось увеличение числа лейкоцитов (9,1±0,25), в то время как в контрольной группе наблюдалось их уменьшение (7,2±0,18).
Средние значения СОЭ (мм/ч) на 1-е, 3-и, и 5-е сутки у родильниц основной группы (35,4±1,07, 34,2±1,31, 33,6±0,89) были выше, чем в контрольной (20,3±1,55, 32,2±1,35, 29,3±1,7). Оставаясь высокой на 7-е сутки (32,2±1,04), СОЭ снижалась ниже 30 мм/ч только к 9-м суткам пуэрперия (23,6±0,82).
Проводилось бактериологическое исследование маточных лохий родильницам обеих групп, что отражено в табл. 1.
Таблица 1
Количественный состав микрофлоры
Число возбудителей | основная группа (n=95) | контрольная группа (n=55) | ||||
1 сутки 3 сутки 5 сутки | 1 сутки 3 сутки 5 сутки | |||||
1 возбудитель | 35 36,8% | 26 27,4% | 38 40,0% | 16 29,1% | 21 38,2% | 21 38,2% |
2 возбудителя | 35 36,8% | 47 49,5% | 35 36,8% | 21 38,2% | 18 32,7% | 21 38,2% |
3 возбудителя | 15 15,8% | 15 15,8% | 15* 15,8% | 7 12,7% | 5 9,1% | 2 3,6% |
Нет роста | 10 10,6% | 7 7,3% | 7 7,3% | 11 20% | 11 20% | 11 20% |
* р<0,05
Микробиологический пейзаж маточных лохий у родильниц обеих групп независимо от суток послеродового периода был представлен условно-патогенной флорой и характеризовался широким спектром возбудителей, отличающихся друг от друга своими вирулентными свойствами.
На 1-е сутки в основной группе преобладали: стафилококк эпидермальный (56,8%), энтерококк (31,6%), золотистый стафилококк (28,4%), а в контрольной группе – стафилококк сапрофитный (40,0%), стафилококк эпидермальный (34,5%) и энтерококк (32,7%).
К 3-м суткам послеродового периода чаще других в основной группе выявлялись: стафилококк эпидермальный (48,4%), энтерококк (40,0%), стафилококк сапрофитный (31,6%), а в контрольной группе – стафилококк сапрофитный (38,1%), стафилококк эпидермальный (29,1%) и энтерококк (18,2%).
К 5-м суткам послеродового периода чаще других в основной группе выявлялись: энтерококк (40,0%), стафилококк эпидермальный (35,8%), стафилококк сапрофитный (31,6%), а в контрольной группе – стафилококк эпидермальный (34,5%), стафилококк сапрофитный (32,7%), и энтерококк (29,1%).
Таблица 2
Данные ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде
Группы женщин | сутки | Размеры матки (мм) | |||
Длина (M±m) | Передне-задний размер (M±m) | Поперечный размер (M±m) | Полость (M±m) | ||
Основная группа (n=95) | 1 | 120,2±1,26 | 80,55±1,07 | 108,4±2,48 | 15,86±0,85 |
3 | 109,5±1,07 | 77,03±1,06 | 104,38±0,89 | 13,82+0,51 | |
5 | 107,6±1,5 | 75,9±1,11 | 102,6±1,37 | 15±0,54* | |
Контрольная группа (n=55) | 1 | 126,6±1,54 | 75,97±1,34 | 116,07±2,17 | 11,23±0,91 |
3 | 114,9±1,37 | 78,5±1,43 | 107,46±1,43 | 7,5±0,86 | |
5 | 105,9±1,8 | 73,2±1,25 | 103,7±1,94 | 4,88±0,33 |
* р<0,05
На 1-е, 3-и и 5-е сутки послеродового периода родильницам обеих групп проводилось ультразвуковое исследование матки (см. табл.2).
У родильниц основной группы к 3-м суткам отмечалось незначительное уменьшение полости (15,86±0,85 мм и 13,82+0,51 мм – «шаг» уменьшения составил 1 мм/сут), а к 5-м - возвращение к исходным размерам (15±0,54 мм). В контрольной группе полость матки родильниц последовательно уменьшалась (11,23±0,91, 7,5±0,86, 4,88±0,33 мм), при этом «шаг» уменьшения составил почти 2 мм/сут.
Выявлена зависимость характера нарушений инволютивных процессов от наличия патологических включений в полости матки.
Таблица 3
Характер содержимого полости матки по данным УЗИ
Группы женщин | сутки | Характер содержимого полости матки | |||
Сгустки крови | Наложения фибрина | Остатки плацентарной ткани | Полость щелевидная | ||
Основная группа (n=95) | 1 | 85 (89,5%) | 10 (10,5%) | - | - |
3 | 80 (84,2%)* | 15 (15,8%) | 7(7,4%)* | - | |
5 | 78 (82,1%)* | 23 (24,2%) | 21 (22,1%)* | 5 (5,3%)* | |
Контрольная группа (n=55) | 1 | 40 (72,7%) | 9 (16,4%) | - | 6 (10,9%) |
3 | 12 (21,8%)* | 16 (29,1%) | - | 27 (49,1%)* | |
5 | 6 (10,9%)* | 9 (16,4%) | - | 40 (72,7%)* |
* р<0,05
В 1-е сутки послеродового периода у родильниц основной группы содержимое полости матки наблюдалось в 100% случаев, контрольной – в 89,1%, щелевидная полость – только у 10,9% родильниц контрольной группы.
К 3-м суткам послеродового периода у родильниц основной группы стали выявляться эхо-признаки остатков плацентарной ткани. В контрольной группе отмечено уменьшение выявления сгустков крови с 72,7% до 21,8% (в 3,3 раза) при увеличение в 4,5 раза числа родильниц с щелевидной полостью матки (с 10,9% до 49,1%) и эхо-признаков фибрина (с 16,4% до 29,1%) в 1,8 раза.
К 5-м суткам после родов щелевидная полость матки при УЗИ определялась у 5,3% родильниц основной группы и у большинства контрольной (72,7%). В основной группе в полости матки отмечались у 82,1% сгустки крови, у 24,2% - фибрин, в 3 раза чаще остатки плацентарной ткани (с 7,4% до 22,1%). Процессы опорожнения полости протекали со значительно меньшей интенсивностью: в основной группе к 5-м суткам число родильниц, имеющих в полости матки сгустки крови, уменьшилось всего на 7,4% (с 89,5% до 82,1%), а в контрольной - на 61,8% (с 72,7% до 10,9%).
При выявлении факторов высокого риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний с 1-х суток применялись антибактериальные препараты, показаниями к назначению которых, явилось наличие у родильницы хотя бы одного фактора:
1) патологической кровопотери (4,7%);
2) ручного вхождения в полость матки (12%);
3) многоводия (15,3%);
4) показателей лазерной биофотометрии (ФПЛОП более 0,15 у. е.) (15,3%);
5) глубоких разрывов влагалища (3,3%);
6) безводного промежутка более 12 часов (1,3%).
Из 150 родильниц антибактериальные препараты с 1-х суток послеродового периода были назначены 57 родильницам (38,0%), из них у 42 (73,7%) в последующем была диагностирована субинволюция матки, а у 15 (26,3%) отмечалось нормальное течение пуэрперия.
У 93 (62,0%) родильниц, не получавших антибактериальные препараты, субинволюция послеродовой матки была диагностирована у 53 (57,0%) женщин и у 40 (43,0%) - отмечен физиологически протекающий пуэрперий.
При выявлении высокого риска нарушений сократительной функции пуэрперальной матки назначался окситоцин в дозе по 5 ЕД х 2 раза в день в/м с 3-х суток послеродового периода. Из 150 родильниц в окситоцине нуждались 139 женщин (92,7%), из них у 95 (68,3%) в последующем была диагностирована субинволюция матки, а у 44 (31,7%) - отмечалось нормальное течение послеродового периода.
С 5-х суток всем родильницам с субинволюцией матки проводился внутриматочный диализ охлажденным раствором - фурациллин (1:5000; 800,0 мл)+диоксидин (20,0 мл) один раз в день №3, и были присоединены антибиотики 38 (40%) родильницам, ранее их не получавшим.
На фоне проводимой терапии у 32 (33,7%) родильниц отмечалась нормализация инволютивных процессов. У 63 (66,3%) пациенток положительной динамики не отмечалось, что послужило показанием к проведению инструментального выскабливания полости матки на 7-8 сутки послеродового периода под контролем гистероскопии.
Таблица 4
Патоморфологические заключения соскобов из полости матки
Патоморфологическое заключение | n=63 | % |
Некротизированная децидуальная ткань, лохиометра | 43 | 68,4 |
Остатки плацентарной ткани | 10 | 15,8 |
Эндометрит | 5 | 7,9 |
Эндометрит + остатки плацентарной ткани | 5 | 7,9 |
При гистологическом исследовании соскобов из полости матки в 68,4% выявлялись некротизированная децидуальная ткань и лохиометра. Остатки плацентарной ткани отмечались в 15,8% случаев. С такой же частотой встречался и эндометрит (15,8%), но половина случаев наблюдалась на фоне остатков плацентарной ткани (7,9%).
Выводы
1. Достоверными факторами риска развития субинволюции послеродовой матки явились:
· повторные роды;
· наличие в анамнезе 2-х и более медицинских абортов;
· наличие патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем;
· такие осложнения родов как несвоевременное излитие околоплодных вод с длительностью безводного промежутка >6 часов, быстрые роды, слабость потуг, разрывы шейки матки.
2. Лазерная биофотометрия позволяет оптимизировать диагностику воспалительных изменений в последе непосредственно в родильном зале и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки и гнойно-септических заболеваний после родов.
3. Клиническая картина субинволюции матки характеризуется отсутствием жалоб, каких-либо отклонений и (или) нарушений общего состояния родильниц.
4. Прогностическими маркерами субинволюции матки можно считать:
· показатели лазерной биофотометрии от тканей последа выше 0,15 у. е.;
· выявление у родильницы 3-х микроорганизмов или увеличение исходного их числа на один и более к 5-ым суткам ПП;
· уменьшение размеров полости матки не более 1 мм/сут по данным УЗИ в динамике.
5. У 15,8% родильниц с эндометритом по данным гистологического исследования соскоба из полости матки не выявлено особенностей течения беременности и родов. В послеродовом периоде по данным УЗИ у них достоверно большие размеры полости матки без тенденции к уменьшению, несмотря на проводимое комплексное лечение.
Практические рекомендации
1. В группу женщин высокого риска по нарушению инволютивных процессов пуэрперальной матки рекомендовано относить: повторнородящих; родильниц, имеющих 2 и более медицинских аборта; имеющих патологию сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
2. Для повышения эффективности профилактики субинволюции матки и гнойно-септических заболеваний использовать лазерную биофотометрию последа сразу после родов. При коэффициенте отражения лазерного излучения более 0,15±0,01 необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с 1-х суток послеродового периода.
3. Для раннего прогноза и диагностики нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки следует учитывать выявленные особенности течения и прогностические маркеры субинволюции матки (клинические, лабораторные, ультразвуковые).
4. С целью профилактики отдаленных пуэрперальных осложнений использовать предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения послеродового периода:
- назначение антибактериальных препаратов с 1-х суток пуэрперия при высоком риске реализации послеродового эндометрита;
- рациональное назначение утеротоников;
- выжидательная тактика до 5-х суток пуэрперия при отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии родильницы;
- при выявлении субинволюции матки и неэффективности проводимых в течении 3-х суток антибактериальной терапии и
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. , , Майорова совместного пребывания матери и ребенка на гнойно-септическую заболеваемость // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». – М., 2002. - С. 210-211.
2. , , Буцык эндометрита после прерывания беременности поздних сроков // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». – М., 2002. - С. 379-380.
3. , , Буцык послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». – М., 2002. - С. 428.
4. , , Смирнова послеродовой матки: оптимизация диагностики и профилактики // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2005. - №1. - С. 101-103.
5. , , Смирнова диагностика воспалительных изменений последа // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007.-№4. - С. 44.
6. , , Смирнова диагностика и профилактика субинволюции послеродовой матки // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Том XV. - № 2. С. 46-48.
