Соцопрос

ФИО, дата__________________________________________________________________

соц. категория, возраст, рост, шир. плеч ________________________________________

телефон, емайл, округ, бл метро________________________________________________

живу один, вдвоем, втроем, 4 и более чел. (Не) Ищу спутника жизни подчеркнуть нужное

(Не) Работаю, могу посещать группу_дн веч в будн дн веч в вых кроме ___________

Мои заболевания: ____________________________________________________________

жир Вода Мышцы Тип Кк-покой Кк-активн Био-возр Са В. жир Тлщ2

2Толщина тела от пупка до позвоночника меряется штангельциркулем или по отражению в зеркале

Oбведите цифру, которая больше всего Перехват линейки (см)

соответствует Вашему состоянию, мнению Стойка с закр глз, одн ноге (сек)

или настроению в течение последнего года: Частота дых. (вдх в мин)

абсолютно верно 5 Задержка дых на вдохе (сек)

скорее верно 4 на выдохе (сек)

отчасти верно, отчасти неверно 3 cкорее неверно 2 абсолютно неверно 1

1. По утрам я просыпаюсь свежим и отдохнувшим 54321
2. Я хорошо координирую свои движения 54321
3. Я испытываю утомление 54321
4. Мне необходимо усилие, чтоб вникнуть в то, что говорят окружающие54321
5. Внезапно у меня бывает сильное сердцебиение 54321
6. Я принимаю пищу машинально, не испытывая при этом удовольствия54321
7. Окружающий меня мир кажется нереальным 54321
8. Я вздрагиваю от внезапного шума 54321
9. Я живо вспоминаю отдельные события, как бы вновь переживаю их 54321
10. Я абсолютно здоров физически 54321
11. Мне доставляет удовольствие быть среди других людей 54321
12. Часто я действую так, будто мне угрожает опасность 54321
13. Меня нельзя упрекнуть в рассеянности 54321
14. Я часто вижу один и тот же страшный сон 54321
15. Определенно, я виноват перед людьми 54321
16. Пустяки раздражают меня 54321
17. Я стараюсь не смотреть ТВ, если показывают хронику драматич событий 54321
18. Мне нравится моя работа 54321
19. Я пережил серьезную утрату 54321
20. Я хорошо высыпаюсь по ночам 54321
21. Я никогда не вижу страшных снов 54321
22. Иногда мне хочется напиться 54321
23. Мои близкие сильно беспокоятся из-за моей работы 54321
24. У меня бывает ощущение, что время течет как бы замедленно 54321
25. Иногда я обращаюсь к врачу только потому, что хочу немного отдохнуть 54321
26. Многие вещи потеряли для меня интерес 54321
27. Без всякого повода я могу выйти из себя 54321
28. Мне следовало бы соблюдать диету 54321
29. Я стараюсь избегать разговоров на неприятные темы 54321
30. Бывает, что я забываю вещи 54321
31. Иногда мне кажется, что даже близкие люди не понимают меня 54321
32. Мне необходимо лучше контролировать эмоции 54321
33. Прошлые события подчас вспоминаются ярче, чем то, происходит сейчас 54321
34. Мне иногда кажется, что мир вокруг меня теряет краски 54321
35. Я просыпаюсь от внезапного страха 54321
36. Мне стоит больших усилий работать в прежнем ритме 54321
37. Временами я испытываю озноб 54321
38. Мне хочется помогать людям, попавшим в беду 54321
39. Недавно мне пришлось столкнуться с весьма опасными обстоятельствами 54321
40. Я чувствую себя более уверенно, чем многие из моих сверстников 54321
41. Я засыпаю с трудом 54321

42. У меня отличное здоровье 54321

43 Часто болит голова 54321

44. Легко просыпаюсь от любого шума 54321

45. Беспокоят боли в области сердца 54321

46. У меня ухудшилось зрение 54321

47. У меня ухудшился слух 54321

48. Я всегда кипячу воду для питья 54321

49. Мне уступают место в городском транспорте 54321

50. Меня беспокоят боли в суставах 54321

51. Мое самочувствие реагирует на перемену погоды 54321

52. Часто я из-за волнения теряю сон 54321

53. Меня беспокоят запоры 54321

54. Беспокоит боль в области печени (правое подреберье) 54321

55 Беспокоят головокружения (при поворачивании, при вставании - пдчеркн) 54321

56 Стало труднее сосредотачиваться, чем в прошлые годы 54321

57 Замечаю ослабление памяти, забывчивость 54321

58 Часто ощущаю в разл местах тела жжение, покалывание, «мурашки» 54321

59. Беспокоит шум или звон в ушах 54321

60. Ношу с собой валидол, нитроглицерин, сердечные капли 54321

61. Бывают отеки на ногах 54321

62. Мне пришлось отказаться от некоторых блюд 54321

63. Одышка при быстрой ходьбе 54321

64 Беспокоит боль в области поясницы 54321

65 Часто принимаю гормональн препараты или антибиотики 54321

66. Мучает зуд или др проблемы с кожей 54321

66. Часто плачу (по-крайней мере, раз в месяц находится причина) 54321

67. Часто простужаюсь (каждый сезон – 4 и более раз в год) 54321

68. Биллютеню более месяца в год в общей сложности 54321

69. Сейчас ниже работоспособность, чем прежде 54321

70. Чувствую себя радостно-окрыленно. 5ежедн; 4раз в нед, 3в мес, 2 год; 1нет