ГБУЗ Астраханской области «Областной центр крови»
Понятия «свежая» и «старая» кровь для трансфузий
как некорректное определение качества эритроцитов в зависимости от сроков заготовки.
При получении врачом компонента крови – эритроцитов для трансфузии пациенту, традиционно задается вопрос, является ли данная кровь «свежей» и «старой»? Между тем, таких определений в медицине не существует. Понятия сроков годности крови, в пределах которых наступают биохимические изменения крови встречаются в «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом г: «При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений». Из научной литературы всем хорошо известны более подробные причины старения крови – это изменение морфо-функционального состояния эритроцитов за счет закисления; понижение концентрации уровня 2,3-дифосфоглицерата, отвечающего за оксигенацию – приводит к снижению кислородтранспортной функции; падение уровня АТФ – к ухудшению жизнеспособности; изменение мембраны клеток - к появлению гемолиза и, наконец, приживаемость перелитых эритроцитов снижается до 75% (что не мало!) к концу срока годности.
Понятие цельная консервированная кровь включает еще два: первое - это эритроцитная масса - отличается от донорской цельной крови лишь меньшим объемом плазмы и как следствие, гематокритом, и второе - «модифицированная» кровь – та же эритроцитная масса с удаленным лейкотробоцитарным слоем и возвратом части плазмы. Изменения, происходящие в процессе хранения в эритроцитах этих трансфузионных сред, носят однотипный характер:
- необратимые изменения это: во-первых, уменьшение синтезирования АТФ до 80-90%, израсходованного по мере хранения на нейтрализацию образующейся в результате гликолиза молочной кислоты и закисления (снижения pH), что в свою очередь приводит к изменению биохимического статуса клеток - уменьшению концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах и, как следствие, ко второму необратимому процессу - изменению мембраны эритроцитов с нарушением работы калий-натриевого насоса, и к третьему необратимому изменению – сфероцитозу и гемолизу – все перечисленные изменения становятся выраженными и наступают у 25% и более хронившихся эритроцитов за пределами срока годности.
- обратимые изменения, требующие определенного количества времени для нивелирования: уменьшение концентрации АТФ до 50-70%, снижение содержания 2,3-ДФГ до 50%, выход ионов калия из клеток, определяются к концу срока годности, что соответствует 21 дню хранения на глюгицире и 35 дню хранения на консерванте ЦФДА-1. Все перечисленные обратимые изменения восстанавливаются у не менее 75% приживаемых эритроцитов: на 60% регенирируют в процессе циркуляции через 12 часов пребывания в кровеносном русле реципиента и полностью восстанавливается АТФ и 2,3-ДФГ и нормализуется функция гемоглобина через 24 часа («Техническое руководство» Американской ассоциации банков крови и Европейской школы трансфузионной медицины 12-е издание 1996г, стр.211-213.).
В Астраханском областном центре крови в 2010г закончен выпуск перечисленных выше трансфузионных сред, относящихся к понятию цельная консервированная кровь. Для лечебной сети организовано производство компонентов крови «Эритроцитов с удаленным лейкотромбоцитарным слоем в ресуспендирующем растворе SAGM» и «Эритроцитов лейкофильтрованных в ресуспендирующем растворе SAGM». Данный взвешивающий раствор для концентрата эритроцитов европейского стандарта качества позволяет готовить трансфузионную среду, соответствующую рекомендациям Совета Европы и стандарту GMP, значительно продлевающий биологическую полноценность «незамедлительных» свойств эритроцитов. SAGM состоит из ингредиентов, имеющих направленное действие на метаболизм эритроцитов, увеличивающих срок жизнедеятельности и кислородтранспортной функции гемоглобина, наиболее эффективно поддерживает функциональный статус эритроцитов с одновременным улучшением их реологических свойств:
– хлорид натрия - регулирует осмотическое давление,
– аденин – способствует поддержанию уровня pH и концентрации АТФ в эритроцитах, в результате увеличивая их жизнеспособность,
– моногидрат глюкозы - является источником энергии для эритроцитов, синтеза АТФ,
– маннитол – в сочетании с аденином поддерживает целостность мембраны эритроцитов, поддерживает осмотическую резистентность эритроцитов.
В подобных реологических растворах на 14 день хранения отмечаются показатели pH те же, что и в свежезаготовленной крови на гемоконсервантах, использующихся для заготовки и хранения цельной консервированной крови (Глюгицир, цитрате натрия,CPD и некоторых др.), а показатели АТФ и кислородтранспортной функции Р50 на 28 день хранения соответствуют значениям 7-го дня хранения указанных гемоконсерванов. Что сохраняет немедленный терапевтический эффект в течении около двух недель от заготовки, так как отсутствуют признаки обратимых изменений эритроцитов, требующие 24 часового восстановительного периода их активности и приживаемости в кровеносном русле реципиента.
Дополнительный «бонус» - удаление лейкотромбоцитарного слоя – не настолько клинически значимо предотвращает аллоиммунизацию пациентов лейкоцитами (т. к. риск возникновения ряда нежелательных иммунологических эффектов возрастает с увеличением числа гемотрансфузий от разных доноров для одного больного, в коих большинство реципиентов не нуждаются). Более значимо - это удаление большей части лейкоцитов в первые полчаса от заготовки крови, что предупреждает выработку цитокинов, освобождающихся из быстро разрушающихся белых клеток, ответственных за температурные негемолитические реакции, последнее время нередко наблюдаемые врачами во время или сразу после гемотрасфузии. И протеолитических ферментов, обладающих мембранотропным (гемолитическим) действием, что существенно ухудшает условия хранения эритроцитов. Так же, наличие в эритроцитной среде лейкоцитов и тромбоцитов, общеизвестно, служит основой формирования микросгустков. А максимальное удаление плазмы из дозы эритроцитов перед разведением ресуспендирующим раствором SAGM предупреждает развитие аллергических реакций гемотрансфузий, как правило, обусловленных белками плазмы.
Все перечисленные выше изменения, наступающие за пределами 7дней для компонентов крови, относящихся к понятию цельная консервированная кровь и по истечении 14-21 дня для эритроцитсодержащих сред в ресуспендирующих растворах подобных SAGM, имеют клиническое значение в достаточно узком сегменте оказания трансфузиологической помощи. Традиционно новорожденным и взрослым пациентам при острой кровопотере назначалась кровь до 5-7 дней хранения. Основной причиной, по которой ограничивался «возраст» эритроцитов – это не столько функциональная неполноценность эритроцитов, сколько повышенная концентрация калия в хранимой крови. Будучи обоснованной при обменных трансфузиях у новорожденных и при замещении массивной кровопотери у взрослых пациентов, такая практика в настоящее время считается ошибочной и нецелесообразной при малообъемных трансфузиях. Привожу рекомендации Директората по качеству лекарственных средств и здравоохранения Совета Европы (ЕДКЛС) в последнем 16 издании 2010г, стр.175 «Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови»: «Недоношенные дети относятся к категории клинических пациентов, которым чаще всего делают переливания, что повышает их потенциал к выживанию. Основная цель при подборе необходимых компонентов и планировании переливания состоит в предельном сокращении числа доноров, от которых будет заготовлена кровь… целесообразным будет разделять компонент на несколько порций и предназначать одному пациенту». Профилактика повышенного переливания калия хранимой крови обоснована в случаях обменных и массивных трансфузий и необоснованно для малообъемных, т. к. необходимое количество эритроцитов легко может быть получено от одного донора разделением одной дозы на малые при сроке хранения до 42 дней. Это снижает риски трансмиссивных инфекций, передающихся при переливании крови в несколько раз (пропорционально исключенному числу доноров для одного ребенка) и реализует для маленьких пациентов более современный принцип трансфузионной медицины: «один донор – один реципиент».
Можно сделать вывод, что понятие «старая» кровь в современных условиях производства компонентов крови, подчиненных международным стандартам качества, рекомендованная самым уязвимым пациентам, должна уйти из лексикона современного врача. «Большинство основных биохимических изменений, происходивших в хранящихся эритроцитах, редко имеют клиническое значение, даже для реципиентов массивных трансфузий.» - «Техническое руководство» Американской ассоциации банков крови и Европейской школы трансфузионной медицины 12-е издание 1996г.
Составлено зав. отделением заготовки крови и компонентов
Так же использованы материалы:
«Клиническая трансфузиология» 1997г, глава II под редакцией .
Научно-практический журнал «Трансфузиология» №3, 2010г , , Российский НИИ гематологии и трансфузиологии, г. Санкт-Петербург.
