САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет – заболевание, связанное с абсолютным или относительным дефицитом инсулина, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии. Следствием заболевания является нарушение всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного; поражение сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии) и других органов и систем.

Этиология. Увеличение заболеваемости сахарным диабетом связывается с возросшим потреблением пищи, уменьшением физической нагрузки, ожирением. Не исключается роль стресса в развитии дебюта заболевания.

Классификация. Представления о полиэтиологичности заболевания легли в основу принятой ВОЗ в 1999 г. классификации сахарного диабета. Согласно этой классификации выделяют 4 типа сахарного диабета:

1) Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) - вызванный деструкцией или уменьшением количества β-клеток островков Лангенгарса поджелудочной железы.

2) Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) - развивается вследствие повышения резистентности периферических тканей – печени, жировой ткани, мышц – к действию инсулина.

3) Другие типы сахарного диабета (генетические нарушения, вторичные при других эндокринных заболеваниях, индуцированные вирусными инфекциями или длительным приёмом некоторых медикаментов, болезнями экзокринной части поджелудочной железы).

4) Гестационный диабет (диабет у беременных).

5) Нарушенная толерантность к глюкозе (у лиц с нормальной массой тела; у лиц с ожирением; связанная с определенными состояниями и синдромами – как другие типы диабета).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Осложнения: диабетическая микро - и макроангиопатия; диабетическая полинейропатия; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия; диабетическая стопа.

По тяжести течения:

·  лёгкая форма может быть только при сахарном диабете II типа – наличие ретинопатии, нефропатии, нейропатии без нарушения функции органов и компенсация только диетой;

·  средней степени тяжести сахарный диабет I и II типа – потребность в приеме сахароснижающих препаратов и наличие осложнений со стороны внутренних органов без тяжелых нарушений их функции;

·  тяжёлое течение сахарного диабета I и II типа – фаза инсулинопотребности при диабете II типа; лабильное течение, склонность к кетоацидозу при диабете I типа; и тяжелые нарушения функций органов из-за осложнений (слепота, трофические язвы, энцефалопатия, почечная недостаточность).

По степени компенсации углеводного обмена:

·  фаза компенсации (нет клинических признаков, гипергликемии, глюкозурии);

·  фаза субкомпенсации (неполная компенсация гипергликемии);

·  фаза декомпенсации (клинико-лабораторные признаки гипергликемии) сахарного диабета.

Клиника.

Сахарный диабет II типа начинается постепенно, без выраженной клинической симптоматики. Большинство пациентов имеют избыточную массу тела. Диагноз часто устанавливается случайно при оределении глюкозы в крови. При осмотре могут выявляться осложнения длительно существующего сахарного диабета (липоидный некробиоз, катаракта, хронические инфекции – фурункулез, коньюнктивит, пиелонефрит, цистит, кандидоз кожи и слизистых).

Сахарный диабет I типа может проявиться остро с развития диабетической комы. Характерны жалобы: выраженная общая и мышечная слабость, усиленная жажда (полидипсия) – больные могут выпивать большое количество жидкости – 4-5 л за сутки; частое и обильное мочевыделение (полиурия); сухость во рту; быстрое похудение; зуд кожи (особенно в области гениталий).

При осмотре в период декомпенсации характерна сухость кожи, снижение её тургора и эластичности. Для сахарного диабета I типа характерно значительное похудение, атрофия мышц, снижение мышечной силы. Нередко выявляется рубеоз («диабетический румянец» – расширение сосудов в области щек, скуловых костей); гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулёз; характерны грибковые поражения кожи (эпидермофития стоп). Могут быть трофические изменения кожи и её дериватов (атрофические пигментные пятна, трофические длительно незаживающие язвы, изменения ногтей – тусклость, ломкость, желтоватая окраска). Развивается ксантоматоз кожи – желтые липидные пятна на предплечьях, голенях, вокруг суставов (ксантомы); вокруг век (ксантелазмы).

При осмотре полости рта обнаруживается прогрессирующий кариес, пародонтоз, расшатывание зубов, явления гингивита, стоматита.

Для длительно существующего сахарного диабета характерно развитие диабетической ангиопатии – генерализованного поражения мелких и крупных сосудов. Специфическая клиника ангиопатии – зябкость конечностей, слабость в ногах, «перемежающаяся хромота», атрофия мышц голеней, ослабление пульса на артериях стоп, развитие трофических нарушений вплоть до гангрены пальцев стоп. Нарушатся функция всех органов и систем, особенно почек и глаз (нефропатия и ретинопатия).

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Ведущий лабораторный критерий - уровень гликемии натощак (определение 2 раза) выше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови (плазмо-венозной – выше 7,0 ммоль/л).

Если глюкоза крови натощак не превышает норму, а клиника заболевания подозрительна на сахарный диабет – исследуют глюкозу крови в течение дня при обычном для пациента режиме питания (гликемический профиль). Сахарный диабет - гликемия в течение суток в капиллярной крови и в плазме более 11,1 ммоль/л.

При наличии факторов риска развития сахарного диабета II типа, отсутствии клинических симптомов и уровне гликемии менее 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) выполняется пероральный тест толерантности к глюкозе. Через 2 часа после нагрузки глюкозой гликемия при сахарном диабете ≥11,1 ммоль/л, при нарушенной толерантности к глюкозе >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л.

Общий анализ крови – характерных изменений нет.

Общий анализ мочи: микроальбуминурия, гиперстенурия, глюкозурия, кетонурия (при кетоацидозе). Уровень глюкозурии является косвенным диагностическим критерием сахарного диабета, зависит от почечного порога прохождения глюкозы.

Биохимический анализ крови: гликемия выше 7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин (НbА1с) менее 5,9%, гипрехолестеринемия, дислипопротеидемия.

Офтальмологическое обследование: исследование глазного дна – диабетическая ретинопатия.

Оценка периферической чувствительности (температурной, вибрационной, тактильной, болевой): изменены при нейропатии.

ЭКГ: вероятны ишемические изменения в молодом возрасте.

Лечение. Принципы лечения сахарного диабета: рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, лекарственная сахароснижающая терапия, обучение пациентов в «Школе диабета». Обязателен регулярный контроль уровней гликемии, липидного обмена, артериального давления.

Обязательна диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров, дробное питание, достаточное количество витаминов.

Для лечения сахарного диабета I типа любой степени тяжести и сахарного диабета II типа тяжёлого течения назначают подкожно препараты инсулина. Суточную дозу и препарат подбирают индивидуально с учетом глюкоземии и суточной глюкозурии.

Больным сахарным диабетом II типа среднетяжёлого течения назначают таблетированные сахароснижающие препараты: группы бигуанидов (метформин), группы сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид).

При уровне общего холестерина более 6,1 ммоль/л назначаются гиполипидемические препараты – статины. При наличии микроальбуминурии – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Контроль эффективности лечения – определение гликированных белков: гликированный гемоглобин (НbА1с) менее 6,5%, фруктозамин менее 300 мкмоль/л каждые 3-6 месяцев.