Лекция № 4.Фиксация и стабилизация полных съемных протезов

Лекция № 4.ФИКСАЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ.

1.  Методы фиксации.

2.  Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

3.  Определение центральной окклюзии при полном отсутствии зубов.

1 .Методы фиксации.

Фиксация полного съемного протеза является одной из самых трудных задач, которые приходится решать врачу при протезировании. От успешного решения ее зависит устойчивость протеза во время жевания, речи и смеха. Трудности возрастают по мере атрофии альвеолярного отростка вследствии исчезновения анатомической ретенции и сокращения поверхности протезного ложа. Сложность задачи заключается еще и в том, что состояние протезного ложа и положение подвижных тканей на его границе индивидуально различны. Протезирование каждого нового больного означает преодоление новых трудностей, и добиться успеха можно лишь при умелом использовании анатомических особенностей полости рта больного и соответствующих способов фиксации.

Предложено много способ фиксации полных съемных протезов. Среди них можно выделить механические, биомеханические, физические и биофизические. Нужно заметить, что деление способов на эти группы условно, так как строгой грани провести между ними нельзя.

Механические способы. Механические способы крепления протезов на беззубых челюстях являются наиболее старыми. К этим способам относится крепление протезов с помощью спиральных пружин, изготавливаемых из золотой проволоки той же пробы, что и для кламеров. Пружины не обеспечивали хорошей фиксации протезов. Они, кроме того, повреждали слизистую оболочку щеки и загрязнялись остатками пищи. В настоящее время пружины применяются лишь при креплении протезов при больших травматических дефектах челюстей, когда другие способы не надежны. Для того чтобы пружины не загрязнялись остатками пищи, их заключают в нейлоновые трубки.

Биомеханические методы. К биомеханическим методам относится использование анатомической ретенции. Если при протезировании дефектов зубного ряда пластиночными протезами предусматривается использование анатомической ретенции, то при протезировании беззубых челюстей значение ее возрастает во много раз. При протезировании беззубых челюстей из каждого пункта анатомической ретенции следует излечь наибольшую пользу. Этому помогает подробное изучение состояния альвеолярных отростков, их формы и выраженности, сохранности альвеолярных бугров и характера свода твердого неба и др.

К биомеханическим способам крепления протеза следует отнести и создание выемки на поверхности базиса, обращенного к языку. Подобный рельеф протезного базиса помогает креплению протеза.

Физические методы. К физическим методам крепления протезов относится использование адгезии, разряженного воздушного пространства, применение магнитов, утяжеление базиса протеза и др.

Адгезия относится к физическим явлениям, возникающим между твердыми поверхностями, разделенными слоем жидкости. Это можно пояснить на следующем примере. Если взять две стеклянные влажные пластинки и положить их одна на другую, то между ними появляется адгезия, сцепление. Адгезия появляется лишь тогда, когда пластинки будут отрываться друг от друга, но их можно легко смещать параллельно друг другу, так как действие сил адгезии в это время прекращается. Адгезия - это следствие тех физических явлений, которые возникают на границе двух сред. Слизистая оболочка и базис протеза относятся к смачиваемым телам. Жидкость (слюна), расположенная между ними, имеет вогнутый мениск. В силу физических законов он будет пытаться, и таким образом появляется сила, действующая как отсасывающий насос и прижимающая базис к слизистой оболочке протезного ложа. Величина этой силы тем больше, чем больше поверхность протезного базиса и меньше слой жидкости. Поэтому силы адгезии большую пользу приносят при фиксации верхних протезов и меньшую - при фиксации нижних, поскольку поверхность их базиса меньшая.

К физическим методам фиксации протезов относится использование камер с разреженным воздушным пространством. Принцип, на котором основано их применение, весьма прост. На поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке твердого неба, создается камера. При надавливании на протез она частично заполняется податливой слизистой оболочкой, вытесняя воздух. Когда под влиянием упругости тканей неба протез принимает исходное положение, слизистая оболочка освобождает камеру и в ней таким образом создается вакуум. Крепление протезов с помощью подобных камер не является надежным. Под действием разреженного пространства слизистая оболочка гипертрофируется и заполняет камеру, после чего ее фиксирующее действие прекращается.

К описанным методам следует отнести и использование магнитов. Для крепления в базис верхнего и нижнего протезов вваривают по два П- образных магнита с каждой стороны. Их устанавливают друг против друга одноименными полюсами. Отталкиваясь, магниты прижимают протезы к их ложам. Этот метод имеет свои недостатки. Вес протеза с магнитом увеличивается. Фиксация нижнего протеза вследствии этого улучшается, а верхнего, наоборот, затрудняется. Действие магнитов лучше всего проявляется при их приближении друг к другу. При открывании рта магниты, удаляясь, теряют фиксирующие свойства. Это и является причиной ограниченного применения магнитов для крепления протезов.

К физическим методам фиксации протезов следует также отнести утяжеление базиса нижнего протеза. С этой целью в него вваривают вкладки из металлов с высоким удельным весом (олово, вольфрам). Утяжеленный протез делается менее подвижным. Этот метод следует применять лишь при неблагоприятных условиях для фиксации нижнего протеза.

Биофизический метод фиксации съемных протезов. Биофизический метод крепления полных съемных протезов основан на создании под протезом отрицательного воздушного давления (физический фактор) и использовании анатомических особенностей тканей, расположенных на периферии протезного ложа (биологический фактор).

Непременным условием образования разреженного воздушного пространства является существование замыкающего клапана по краям протеза. Изолируя пространство под протезом, он препятствует проникновению туда воздуха. При покое протез удерживается силами адгезии. Перемещаясь во время функции, он опускается или сдвигается в сторону, и пространство между ним и слизистой оболочкой протезного ложа увеличивается. Но поскольку количества воздуха под протезом остается неизменным,

Здесь возникает разреженное пространство, появляется разность давлений и протез прижимается к протезному ложу. Чем больше базис удаляется от ложа, тем больше проявляется разница в давлении и тем лучше фиксируется протез. Так продолжается до тех пор, пока действует замыкающий клапан. Как только в замыкающем клапане появляются дефекты и под протез попадает воздух, фиксация последнего нарушается.

Каким же образом создается замыкающий клапан? Он возникает тогда, когда край протеза несколько оттесняет слизистую оболочку свода переходной складки. Это становится возможным благодаря тому, что ткани в области переходной складки обладают значительной податливостью при небольшой подвижности их во время функции. При смещении протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его краем, и клапан, таким образом, сохраняется. Край протеза может перемещаться, а иногда и отходить от свода переходной складки. Но пока сохраняется контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, клапан продолжает существовать. Следовательно, в образовании замыкающего клапана принимают участие и те участки слизистой оболочки, которые расположены выше свода переходной складки на нижней челюсти и ниже ее на верхней челюсти. Ткани, расположенные по краю протезного ложа и участвующие В образовании замыкающего клапана, называются клапанной зоной. Это понятие функциональное, а не анатомическое.

Расположение клапанной зоны индивидуально и зависит от особенностей строения челюстей, степени и характера атрофии альвеолярного отростка, расположения естественных складок и уздечек слизистой оболочки. Рубцы, возникшие по различным причинам, также изменяют топографию клапанной зоны.

Вакуум под протезом возникает только во время движений протеза, когда он отрывается от своего ложа, т. е. во время функции. По этой причине это явление не совсем точно иногда называют функциональной присасываемостью.

Описанный метод открывает большие возможности для фиксации протеза. Это можно доказать следующим расчетом. Давление при условии полного отсутствия воздуха под протезом должно быть равным 1кг/ кв. см. Если длина протеза в среднем равна 6см, а ширина - 4см, то сила, с которой протез будет прижиматься к твердому небу, достигает 24 кг. В действительности эта сила меньше, так как под протезом остается часть воздуха, но этот грубый расчет показывает, какие возможности открывает этот способ при решении задачи крепления протеза.

При описании физических методов крепления съемных протезов было указано, что создание камер с разреженным воздушным пространством вредно отражается на слизистой оболочке, вызывая ее гипертрофию. При биологическом способе крепления протеза разреженное пространство простирается по всему протезному ложу и его действие на слизистую оболочку минимально. Наблюдения показали, что распределение вакуума по всему протезному ложу является более удобным и не вызывает раздражения.

Казалось бы, что большие удобства описанного метода исключают применение других, ранее описанных, однако такая постановка вопроса глубоко ошибочна, поскольку условия для создания замыкающего клапана могут отсутствовать. Поэтому метод функциональной присасываемости, являясь основным, не исключает использования анатомической ретенции, адгезии, утяжеления протеза. Таким образом, при фиксации съемного протеза на беззубой челюсти врач прибегает к помощи различных средств, т. е. пользуется комбинацией методов.

2.  Когда модели готовы, по ним приготовляют из воска базисы с окклюзионными валиками для определения центральной окклюзии. Нужно подчеркнуть, что недостаточно внимательное изготовление базисов и валиков может повлечь за собой ряд ошибок при определении центральной окклюзии.

Базисы должны плотно прилегать к моделям на всех участках протезного поля и не выходить за его пределы. Чтобы избежать деформации базисов в полости рта, необходимо укреплять их стенсовой или проволочной прокладкой.

Расположение окклюзионных валиков имеет большое значение при протезировании беззубых челюстей, так как здесь нет естественных зубов, помогающих определить форму и направление зубных дуг. Техник ставит зубы, основываясь на оформлении окклюзионных валиков. Окклюзионные валики должны находиться точно на середине альвеолярного гребня и иметь следующие размеры: в ширину около 1 см, а в высоту от 1 до 1,5 см.

З. Это понятие включает в себя определение высоты прикуса и центральной окклюзии. В тако

порядке эти манипуляции и проводятся в клинике. Для определения высоты прикуса изготавливают восковые шаблоны с прикусными валиками. Их нужно делать из тугоплавких сортов воска, иначе в полости рта они могут деформироваться, что явится причиной различных ошибок. Высота валиков в переднем отделе альвеолярного отростка в среднем равна 1,5 см, а в боковых отделах - 0,5—0,8 см, что соответствует снижению высоты естественных зубов. Окклюзионная поверхность валиков должна тщательно выверяться, так, чтобы наложенная на стекло она совпадала бы с его плоскостью. Углы между щечной и окклюзионной поверхностью следует делатьхорошо выраженными. Заглаженные углы не дают возможности проверить плотность смыканияикусных валиков в полости рта.

Определению высоты прикуса предшествует подготовка прикусных валиков; она заключается в определении их высоты и создании протетической плоскости. При определении высоты прикуса валиков в первом отделе нужно помнить, что наиболее выгодным в эстетическом отношении является такое порложение резцов, при котором их края при улыбке выступают из-под верхней губы на 1-2 мм. Человек кажется старше своего возраста, если при улыбке или разговоре зубы не видны. Исходя из этих соображений, устанавливают высоту прикусного валика. При сомкнутых губах окклюзионная плоскость верхнего прикусного валика должна совпадать с линией смыкания губ. При полуоткрытом рте края валика должны выступать из-под верхней губы не более чем на 1-2 мм.

После этого приступают к определению положения окклюзионной плоскости передних зубов по отношению к зрачковой линии. Для этого берут линейку и прикладывают ее к окклюзионной поверхности валика. При правильном положении последней линейка будет параллельна зрачковой линии.

Затем приступают к проверке положения окклюзионной поверхности в области боковых отделов валика. Принято считать, что эта плоскость проходит параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии. Для проверки правильности расположения окклюзионной поверхности прикусных валиков в области боковых зубов Накладывают одну линейку на валик, а другую устанавливают параллельно носоушной линии. Если линейки не параллельны на валике, срезают часть воска до тех пор, пока не добьются их параллельности. После определения положения окклюзионной плос кости (иногда ее называют протетической) приступают к при-пасовке нижнего прикусного валика к верхнему. Необходимо добиться плотного и одновременного смыкания прикусных валиков на всем их протяжении. Правильность смыкания валиков определяется осмотром и инструмекнтально. Если валики плотно смыкаются и справа и слебва, то между ними нельзя свободно ввести холодный шпатель. Если валики смыкаются с одной стороны раньше, а с другой стороны отвисают, то шпатель легко вводится между ними. При неодновременном смыкании в передне-заднем направлении можно заметить смещение валика, так как вначале наступает смыкание в задних отделах, а затем и впереди. Эти нелостатки в припасовке валиков, будучи незамеченными, обязательно выявятся позднее при провенрке конструкции протеза или наложении его. В первом случае нарушение окклюзии зубов можно легко исправить, во втором, когда протез готов, исправить дефект будет труднее. Щечные

поверхности валиков должны находиться в одной плоскости. После припасовки валиков переходят к определению высоты прикуса Определение высоты прикуса и центральной окклюзии предполагает нахождение правильного соотношения челюстей в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном (высота прикуса), трансверзальном и саггитальном.

Определение высоты прикуса заключается в нахождении расстояния между альвеолярными отростками, которые было бы наиболее удобным для деятельности мышц, височно-нижнечелюстного сустава, фиксации протеза и его функции. Вместе с межальвеолярной высотой определяют и высоту нижней трети лица.

Существует два метода определения высоты прикуса: антропометрический и анатомо-физиологический.

Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на существовании пропорциональности между отдельными частями лица. Художники, например, делят лицо на три равные части. Наиболее устойчивой из них является средняя часть. Нижняя треть, наоборот, очень изменчива. Высота ее изменяется при патологической стираемости, потере зубов. Для определения высоты прикуса за основу берут среднюю треть лица, измеряя расстояние от середины линии надбровных дуг до крыльев или кончика носа. В соответствии с полученными данными и устанавливают высоту нижней трети лица, т. е высоту центральной окклюзии и фиксируют ее прикусными валиками.

Второй антропометрический метод определения высоты прикуса основан на применении циркуля золотого сечения.

Циркуль золотого сечения состоит из двух циркулей: малого и большого. Малый циркуль прикреплен к ножкам большого, которые оказываются разделенными в крайнем и среднем отношении.

На лице человека имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношении. Руководствуясь этим принципом, и определяют высоту нижней трети лица, т. е. высоту прикуса. Методика определения высоты прикуса основана на предположении, что расстояние между кончиком носа и подбородком при закрытом рте соответствует промежутку между ножками большого циркуля при открытом рте.

Существуют и другие способы определения высоты прикуса, основанные на антропометрических измерениях. Все они исходят из пропорций, установленных для классического профиля, и не учитывают расовых, национальных особенностей и изменений лица в течение жизни