РЕШЕНИЕ № 9.3
Салехард 17 сентября 2015г.
Разбор случая младенческой смерти новорожденного
Яптика Тимофея Родионовича 23.06.2015 г. р., умершего 13.07.2015 г.
в 11 час. 35 мин. в отделении реанимации и анестезиологии
ГБУЗ ТЦМК «Салехардская окружная клиническая больница»
Диагноз основной: Поздний неонатальный сепсис неуточнённой этиологии, нейроинфекция (менингоэнцефалит).
Осложнения: Инфекционно-токсический шок, отёк головного мозга, синдром полиорганной недостаточности.
Конкурирующий диагноз: Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние неуточнённого генеза, отёк головного мозга.
Ребёнок доставлен в экстренном порядке бортом санавиации из участковой больницы с. Мыс Каменный Ямальского района, в сопровождении врача неонатолога-реаниматолога ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» (далее – «СОКБ»).
Ребенок от третьей беременности, во время беременности, в сроке 15 недель, родильницей был перенесен фарингит.
Роды срочные, третьи, в условиях ГБУЗ ЯНАО Яр-Салинская ЦРБ.
Состояние при рождении удовлетворительное, по Апгар - 8/8б, вес 3480 гр. Период ранней адаптации – без особенностей, неонатальная желтуха. Привит против гепатита «В» 23.06.2015 г., против туберкулёза – 27.06.2015 г., проведены аудиологический и неонатальный скрининги 26.06.2015 г., выписан из родильного отделения 27.06.2015 г. (провел 4 суток), в удовлетворительном состоянии,
с весом 3295 г.. После выписки около 10 дней находился в п. Яр – Сале,
на квартире у знакомых, в связи с ожиданием сан. рейса.
Поступил под наблюдение в Мыс-Каменскую участковую больницу 08.07.2015 г., осмотрен участковой мед. сестрой 10.07.2015 г. (со слов районного педиатра по телефону).
С 11.07.2015 г. у ребенка вялость, снижение аппетита, 12.07.2015 г. состояние без улучшения. Доставлен СМП в участковую больницу. Состояние при поступлении тяжелое, слабая реакция на раздражения, температура 37,10 С. Кожные покровы чистые, цианоз губ, снижение тургора подкожной клетчатки, мышечная гипотония. Менингеальные знаки не выражены, большой родничок не выбухает. ЧДД 60 уд. в 1 мин., в легких – без хрипов, ЧСС – 90 - 100 уд. в 1 мин.
По телефону консультирован с неонатологом ГБУЗ ЯНАО «СОКБ» - В период ожидания сан. рейса вводился преднизолон 12 мг, цефазолин, гентамицин 15 мг, кислородотерапия, питье. В связи с брадикардией (70 уд. в 1 мин) - в/м атропин 0,1 мл.
При осмотре неонатологом ГБУЗ «СОКБ» в участковой больнице (12.07.2015 г. в 19 час.): состояние ребенка тяжелое (сопор, адинамия, арефлексия, большой родничок несколько запавший, сухость слизистых, и кожи, снижение тургора и эластичности тканей, брадипное – 20 уд. в 1 мин., брадикардия – 50 уд. в 1 мин., отсутствие мочи, спавшиеся вены). Проведены реанимационные мероприятия. По стабилизации состояния пациента, планируется транспортировка в ГБУЗ «СОКБ».
Состояние при транспортировке тяжелое, аппаратная ИВЛ, установлен зонд в желудок. В течение последних 30 минут полета венозный доступ и аппаратная ИВЛ отсутствовали. Продолжена вентиляция мешком Амбу.
13.07.2015 г. в 01 час. 40 мин. доставлен в отделение реанимации и анестезиологии ГБУЗ «СОКБ».
13.07.2015 г. в 09 час. 00 мин., с целью уточнения диагноза и определения тактики ведения, проведен консилиум в составе: зам. гл. врача по медицинской части , и. о. зав. РАО – , зав. педиатрическим отделением перинатального центра , зав. педиатрическим отделением СОКБ
Проводилась интенсивная терапия - инфузионная терапия, с учетом физиологических потребностей и патологических потерь. ИВЛ в режиме нормовентиляции. Постсиндромная терапия. Несмотря на проводимую терапию, состояние без улучшения, 13.07.2015 г. в 11 час. 35 мин. зафиксирована биологическая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта.
Заключительный клинический диагноз:
Поздний неонатальный сепсис, неуточненной этиологии, нейроинфекция (менингоэнцефалит).
Осложнение: Инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, синдром полиорганной недостаточности.
Конкурирующий диагноз: Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние неуточненного генеза, отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов. Адреногенитальный синдром (Крука-Апера-Галле), врожденная вирилизующая гиперплазия коры надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма.
Осложнения основного заболевания: однократное срыгивание желтоватым содержимым (рвота?) по клинико-анамнестическим данным. Аспирационная очаговая двусторонняя бронхопневмония. Очаговые дистелектазы. ИВЛ с 13.07.2015 г. Нарастающая надпочечниковая недостаточность с последующей декомпенсацией. Выраженные дистрофические изменения и венозно-капиллярное полнокровие внутренних органов, секвестрация крови в микроциркуляторном русле. Брадикардия (клинически), остановка сердца в диастоле. Межуточный отек легких. Выраженный отек головного мозга и его оболочек.
Непосредственная причина смерти: декомпенсированная надпочечниковая недостаточность.
Сопутствующая патология: положительный ПЦР-тест на Norovirus-2,
без клинических проявлений.
Имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 1 категории (кратковременное пребывание больного в стационаре – менее 10 часов).
При ознакомлении с первичной медицинской документацией, рецензентами был выявлен ряд организационных и тактических дефектов.
1. В выписном эпикризе из родильного дома – диагноз: «Неонатальная желтуха» выставлен без указания уровня билирубина.
2. Не отражены результаты аудиологического скрининга;
3. Нет данных об информированности неонатолога и заведующего ДСО о тяжелом ребенке (20 дней от рождения), с целью проведения консультации для коррекции лечения и дальнейшего обследования
3.1. Несвоевременно проведен неонатальный скрининг: анализ взят в срок, в возрасте полных 3 суток, но отправлен почтой - через 12 суток. Отсутствуют данные о его результатах.
3.2. Не информируются специалисты (по телефону) об очень высоких показателях 17 ОН прогестерона (560 ммоль/л, при норме - до 30 ммоль/л).
3.3. В направлении на сан. рейс не отражено проведение минимального клинико-лабораторного обследования ребенку, на этапе нахождения
в Мыскаменской участковой больнице.
4. Не был проведен полный сбор анамнеза.
5. Проведено неполное обследование, без учета по предполагаемой инфекции (СРБ), не взяты в экстренном порядке стандартные анализы крови – КЩС, общий анализ, для уточнения респираторного статуса, подтверждение диагноза ВУИ.
6. Неадекватно выбрано лечение.
6.1. Не корректно подобрана инотропная поддержка, изначально
в сосудисторасширяющей дозе препаратом «Дофамин» – 5 мг/кг/мин.,
не учитывая состояния декомпенсированного смешанного ацидоза.
6.2. Не проводилось титрование дозы допамина выше порога
8 мкг/кг/мин., несмотря на декомпенсацию сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, стойкая, тяжелая брадикардия, анурия.
6.3. Несмотря на то, что инотропная терапия, проведенная в течение
7 часов, была без эффекта, смена препарата на адреналин или норадреналин
не была произведена.
6.4. Альтернативная поддержка должна назначаться адреналином,
с подбором дозы клинически.
6.5. Выявлены дефекты диагностики и лечения осложнений. При высоких показателях калия – 11 ммоль/л, нецелесообразно назначение препаратов калия.
6.6. Инфузионная терапия в стационаре назначена без учета восполнения физиологических потерь.
7. Имеют место дефекты в ведении медицинской документации.
7.1. Листы назначений без подписи и исполнения по выполненным рекомендациям.
7.2. Нет интерпретации результатов проведенных анализов.
7.3. Не отражены параметры вентиляции и их коррекция, а также масса тела при поступлении.
7.4. Дневниковые записи дежурного врача частично не разборчивы.
7.5. Есть указания дежурного реаниматолога на отсутствие венозного доступа, в дальнейшем по дежурству, не указывается вид венозного доступа, обеспеченный ребенку.
8. В представленном заключении патологоанатома имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.
В результате разбора истории стационарного больного № 000/С2015 можно сделать выводы, что с момента поступления ребёнка, его состояние - крайне тяжелое, нестабильное, которое не было стабилизировано, в силу тяжести течения основного заболевания – сольтеряющая форма, декомпенсация.
Непосредственной причиной смерти явилась декомпенсация надпочечниковой недостаточности.
Смерть ребёнка в данном случае не предотвратима.
Летальный исход был обусловлен прогрессирующей надпочечниковой недостаточностью, обусловившей синдром полиорганной недостаточности. Выявленные дефекты не повлияли на исход заболевания.
Случай поздней неонатальной смерти является управляемым, предотвратимым.
Решение:
1. Директору департамента здравоохранения Ямало - Ненецкого автономного округа рекомендовать:
1.1. направить Протокол комиссии по анализу материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности от 01.01.01 г.
№ 9 в подведомственные учреждения департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа.
Срок исполнения: до 30.09.2015 г.
2. Главному врачу ГБУЗ ЯНАО «Ярсалинская центральная районная больница» :
2.1. рассмотреть вопрос о применении мер дисциплинарной ответственности к медицинскому персоналу, оказывавшему медицинскую помощь ребёнку и проинформировать департамент здравоохранения автономного округа;
Срок исполнения: 30.09.2015 г.
2.2. взять под строгий контроль и учет проведение неонатального и аудиологического скринингов каждому ребенку, в соответствии с требованиями, по сроку и транспортировке анализов.
Срок исполнения: постоянно.
2.3. Организовать проведение:
2.3.1. тренинговых занятий с медицинским персоналом по оказанию реанимационной и первичной помощи новорожденному, согласно письму МЗ РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 01.01.2001 г.
№ 15-4/2-3204;
Срок исполнения: до 30.10.2015 г.
2.3.2. тех. учебы с медицинским персоналом по правильному, читабельному оформлению медицинской документации.
Срок исполнения: постоянно.
3. Обеспечить своевременное информирование главного внештатного специалиста - неонатолога департамента здравоохранения автономного округа, заведующего отделением экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, о поступлении детей требующих незамедлительного принятия организационных решений по оказанию им медицинской помощи.
Срок исполнения: постоянно.
4. Главному врачу ГБУЗ ТЦМК «Салехардская окружная больница»
:
4.1. рассмотреть вопрос о применении мер дисциплинарной ответственности к медицинскому персоналу, оказывавшему медицинскую помощь ребёнку и проинформировать департамент здравоохранения автономного округа;
Срок исполнения: до 30.09.2015 г.
4.2. Организовать проведение:
4.2.1. тематических занятий для специалистов: врачей неонатологов, реаниматологов по неотложным состояниям у новорожденных;
Срок исполнения: до 30.10.2015 г.
4.2.2. тех. учебы со средним медицинским персоналом и врачами, по правильному оформлению медицинской документации (историй болезни) читабельным, разборчивым подчерком, в соответствии с требованиями.
Срок исполнения: постоянно.
4.3. Направить на циклы тематического усовершенствования специалистов врачей неонатологов, реаниматологов, с предоставлением списков и графиков обучения, в сектор организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения автономного округа.
Срок исполнения: до 15.12.2015 г.
5. Сектору организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения () направить медицинские документы
в страховую кампанию «Заполярье», для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.
6. Информацию об исполнении решения и принятых мерах, в соответствии с установленными сроками, направить в сектор организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения автономного округа,
Председатель:
Секретарь:
Члены комиссии: | ||
___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ |
| |
___________________________ | ||
___________________________ ___________________________ ___________________________ | ||
Приглашенные: | __________________________ |
