Услуги по проведению вебинара (выбрать одну из услуг)

На бланке вуза

Заявка

1.  Информация об услугах

Услуги по проведению вебинара (выбрать одну из услуг)	Скидка, %	Стоимость, руб.
-	с предоставлением доступа к «Модулю эффективности и самообследования» программно-методического комплекса «LiftUp» (для головного вуза)	□ без скидки	□ 49500 руб.
□ 10%	□ 44550 руб.
-	с предоставлением доступа к «Модулю эффективности и самообследования» программно-методического комплекса «LiftUp» (для филиала/вуза менее 1000 чел.)	□ без скидки	□ 25700 руб.
□ 10%	□ 23130 руб.

2.  Информация об образовательной организации, заключающей договор

Наименование образовательной организации полностью (как в Уставе)
Ректор (ФИО полностью, ученое звание, ученая степень; действует на основании: приказа, устава и т. п.):
Email (ректора/директора)
Юридический адрес (образовательной организации)
Банковские реквизиты
Фактический адрес для отправки корреспонденции:
Email (образовательной организации)
Телефон, факс (образовательной организации)
Сайт (образовательной организации)

3.  Информация о контактном лице от образовательной организации (для сопровождения заявки, согласования договора, платежных документов)

ФИО полностью
Ученая степень, ученое звание
Должность
Адрес для отправки корреспонденции
Телефон (обязательно):
Email (обязательно)

4.  Информация о контактном лице от образовательной организации (для получения логина и пароля доступа к «Модулю эффективности и самообследования» программно-методического комплекса «LiftUp» )

ФИО полностью
Телефон (обязательно):
Email (обязательно)

5.  Информация о дополнительных участниках вебинара

№	ФИО (полностью)	Должность	Телефон	Email
1.
2.
3.

М. П Ректор   _____________________  ______________________

Главный бухгалтер   _____________________     ______________________