Мультиэлементный анализ волос
Дата взятия пробы _______________________________________________
Фамилия________________________________________________________
Имя________________________ Отчество____________________________
Вес ____ кг Рост _____ см Дата рождения « » ______________19 г
Контактный телефон__________________________
E-mail________________________________________
Где родился (город)_______________________________________________
Где проживал последние 5 лет _____________________________________
Проф. вредности__________________________________________________
Питание: смешанное, вегетарианское
Злоупотребление алкоголем: да, нет
Курение: ______ лет, ________ сигарет в день
Жалобы (диагноз) ________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Натуральный цвет волос__________________________________________
Окраска волос, химическая завивка (чем, когда) _________________________________________________________________
Использование лечебных средств для волос (каких, когда) _________________________________________________________________
Употребление минеральных комплексов, лекарственных препаратов
(За последние 3 месяца)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Все пункты анкеты должны быть заполнены, даже в случае отрицательного ответа
Уважаемые пациенты!
Для того чтобы правильно провести микроэлементный анализ волос необходимо выполнить несколько наших рекомендаций.
1. Волосы должны быть чистыми (без лака, пенки и других средств для укладки);
2. Волосы срезаются под корень с затылочной части головы в нескольких местах;
3. Срезанные волосы укладывают на чистый лист бумаги так, чтобы волосы лежали в одном направлении. У корней волосы перевязывают ниткой или резиночкой;
4. Общее количество волос не должно быть меньше (по толщине пряди) чем стержень ручки или спичка. Если волосы короткие, то не меньше чайной ложки.
5. Заверните волосы в бумагу;
6. Обязательно заполните анкету, расположенную на обратной стороне листа!
ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Результаты анализа вы можете получить по почте, факсом или по электронной почте.
2. Обязательно укажите контактный номер телефона.
