Детский оздоровительный лагерь, детский санаторий, детский санаторно-оздоровительный лагерь

____________________________________________________________________________

(наименование)

смена №____ с «____» _______________201__ г. по «____»______________201__г.

№ путевки на ребенка ___________________

1. Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ______________________________________________________

3. Полных лет на дату выезда в лагерь _______________________________________________

4. Школа № ________________________________________________________________________

Класс (с буквой) _____________________________________________________________________

5. Домашний адрес:

- индекс ________________Архангельская область,

- район_____________________________________,

- населенный пункт__________________________________________________________________

- город ____________________________________________________________________________

- улица ____________________________________________________________________________

- дом _____________________ корпус _____________________ квартира ____________________

6. Контактные телефоны:

- домашний телефон № ______________________________________________________________

- мобильный телефон № _____________________________________________________________

- рабочий телефон № _______________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

7. Данные свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) или паспортные данные ребенка (для детей в возрасте 14 лет и старше):

Серия _________________________________ № _________________________________________

8. Данные медицинского полиса обязательного страхования ребенка:

Серия _________________________________ № _________________________________________

9. Сведения о родителях: ____________________________________________________________

(ФИО полностью, место работы, занимаемая должность)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Пожелания ребенка (данные пожелания будут учитываться при наличии организационных возможностей):

- Следовать в поезде в одном купе с (указать фамилию, имя) _______________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

- Следовать в поезде на верхней или нижней полке _______________________________________

___________________________________________________________________________________

На нижних полках размещаются дети в возрасте до 10 лет и дети, имеющие медицинские противопоказания для следования на верхних полках, на остальные свободные нижние места преимущество имеют девочки.

Приложение: 1. Ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (2 экз.)

2. Ксерокопия медицинского полиса обязательного страхования ребенка (1 экз.)

3.Копия квитанции об оплате.

Дата ______________________201____ г. Подпись ______________________________