Лечение (стр. 1 )

Лечение

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнару­женный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора, прежде всего с помощью диеты. При склонности к запору назначают слабитель­ные препараты, лучше масляные.

В зависимости от особенностей этиологии, патоге­неза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

Тактика лечения (Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ- OMGE, 2007)

Амбулаторное лечение: пациенты с умеренными аб­доминальными болями-/напряжением и отсутствием системных симптомов.

ü  Уменьшение потребления пищи, формирующей объемный кал;

ü  Антибиотики в течение 7-14 дней (Амоксициллин /Клавулоновая кислота, Сульфаметаксазолтриметоприм или квинолон + метронидазол в течение 7-10 дней);

ü  Ожидаемое улучшение в течение 48-72 часов после начала лечения;

ü  Важным является контроль E.coliи Bacteroides fragilis;

ü  В случае отсутствия улучшения в течение 48-72 часов необходим осмотр содержимого брюшной полости.

Стационарное лечение: Пациенты с тяжелыми признаками/симптомами (1-2% случаев)

ü  Госпитализация пациента в стационар;

ü  Разгрузка кишечника;

ü  Антибиотики в/в (подавление грамнегативных и анаэробных возбудителей) в течение 7-10 дней;

ü  Жидкости в/в;

ü  Анальгезия (меперидин);

ü  Применение меперидина предпочтительнее морфина, поскольку последний может привести к повышению внутрикишечного давления в сиг­мовидной кишке;

ü  В случае наступления улучшения в течение 48 часов, в течение острого периода продолжа­ют начатое лечение с использованием диеты, не дающей образования объемных каловых масс;

ü  Антибиотики можно изменить на пероральную форму, если у пациента в течение 24-48 часов была нормальная температура +/- тенденция к снижению лейкоцитоза;

ü  В случае отсутствия улучшения подозревают развитие флегмоны или абсцесса и проводят соответствующее исследование;

ü  15-30% пациентов, поступивших для проведе­ния лечения дивертикулита, требуют проведения хирургического лечения уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18%.

В соответствии с консенсусом ЕАЕS, критерии принятия решения о лечении в себя включают количество предыдущих атак (обострений), лихорадку, анемию, лейкоцитоз, стеноз просвета ободочной кишки, непроходимость, свищи, формирование абсцесса, наличие свободного воздуха и жидкость в брюшной полости, утолщение стенки ободочной кишки, подтвержденное КТ-исследованием (P. Ambrossetti с соавт, 1992; R. Detry с соавт, 1992). Критериями, зависящие от пациента, являются возраст и сопутствующие заболевания, функциональные и эмоциональные состояния, степень инвалидности, когнитивные функции и субъективное благополучие пациента. Также отмечаются, что эти критерии не были тщательно изучены в предыдущих исследованиях.

Количество дивертикулов, их распределение и данные манометрии не имеют никакого влияния на процесс принятия решений о лечении.

Согласно Европейским рекомендациям по консервативному лечению ДБ, при неосложненном дивертикулите схема терапии следующая:

- стол 4а, при тяжелом течении – парентеральное питание;

- антибактериальная терапия 7-10 дней;

- противовоспалительная терапия 14-28 дней (S-аминосалицилаты);

- анальгетическая терапия (спазмолитики);

- препараты для поддержания энергетического баланса колоноцитов и нормализации микрофлоры кишечника.

Консервативная терапия, согласно стандартам лечения, привела к купированию осложнений основного заболевания у 79,89% больных ( и др., 2012).

Согласно консенсусу EAES, консервативное лечение назначается в случаях первой атаки неосложненного дивертикулита (D. M. Larson с соавт., 1976). Обоснование рекомендации заключается в том, что у 50-70% пациентов при консервативном лечении, первый эпизод дивертикулита полностью купируется без дальнейших осложнений и обострений. Только у 20% при первом эпизоде развиваются осложнения. При периодических рецидивах атак дивертикулита риск развития осложнений составляет 60% (N. Farmakis с соавт, 1994). EAES считает, что при консервативном лечении следует придерживаться стратегии, описанной ранее в статье L. B. Ferzoco с соавт. (1998).

Консервативное лечение в легких случаях включает пероральную гидратацию, пероральные антибиотики (например, ципрофлоксацин и метронидазол(F. Mosteller, 1985) и спазмолитические средства. В случаях умеренной и тяжёлой степени дивертикулита, пероральный прием жидкости не допускается (S. Arfwidsson, 1984), назначаются внутривенно растворы и антибиотики. Анальгетики назначают по мере необходимости, включая наркотики, следует избегать морфина из-за его способности вызвать спазм кишечника и гиперсегментацию (N. A. Painter, 1968).

Пациентам с ДБ без острых атак дивертикулита следует назначать поддерживающую диету с высоким содержанием клетчатки (A. L.M. Brodribb, D. M. Humphreys, 1976), больным продолжающим испытывать дискомфорт (метеоризм, нарушения стула, болезненные спазмы) дополнительно назначают наполнители (подорожник) или спазмолитики.

Медикаментозная терапия, как правило, требуется, когда у больных с ДБОК проявляются симптомы.

Основными задачами симптоматического лечения ДБ является уменьшение или купирование симптомов, устранение инфекции или последствий воспаления, предупреждение рецидивов симптомов, а также предупреждения или ограничения развития серьезных осложнений. Несмотря на то, что терапевтический подход в настоящее время предполагает лечения симптоматической неосложненной ДБ, часто клиническая задача представлена лечением острого дивертикулита. Хирургический подход традиционно используется при лечении острого, рецидивирующего дивертикулита и как правило, рекомендуется после 2-х или более ранних эпизодов атаки дивертикулита (H. N. Aydin, F. H. Remzi, 2004). Тем не менее, последние данные показывают, что операция не всегда может быть необходимой, т. к. воспаление дивертикулита (ов) может протекать без других осложнений (H. Salzman, D. Lillie, 2005; parato с соавт., 2007; S. Ghorai с соавт, 2003). Кроме того, в клинической практике довольно часто встречаются пациенты с повышенной воспалительной реакцией (индексом) (например, повышение С-реактивного белка, фекального калпротектина, СОЭ), а эндоскопически – воспаление дивертикулов, но без других осложнений, связанных с ДБ. С диагностической точки зрения, клинические, рентгенологические (КТ), эндоскопические и лабораторные методы позволяют различать неосложненный и осложненный дивертикулит. Это важно в клинической практике, т. к. пациентов с неосложненным дивертикулитом (как и с неосложненной симптоматической ДБ) можно успешно лечить амбулаторно при помощи медикаментозной терапии, в то время как пациенты с осложнениями ДБ, как правило, требует срочной госпитализации и хирургического вмешательства (A. Tursi с соавт, 2008).

Лечение страница 6

Хотя патофизиология СНДБ не полностью изучена (известна), не выраженное хроническое воспаление может сыграть свою роль. Недавно проведенные эндоскопические исследования, после купирования острого неосложненного дивертикулита показали постоянные эндоскопические признаки (27,67%) и активные гистологические признаки воспаления (36,6%) (A. Tursi et al, 2013). А также были предикторами рецидива дивертикулита (A. Tursi et al, 2013). Следовательно, воспаление – мишень для оценки терапевтической эффективности, особенно с увеличением исследования использования месалазина при симптоматической форме (W. Kruis et al., 2013; C. D. Trivedi, K. M. Das, 2008) и для предотвращения рецидива дивертикулита (F. Parente et al., 2013). Многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым исследованием в параллельных группах в Германии (W. Kruis et al., 2013) оценивали эффективность и безопасность месаламина по сравнению с плацебо у пациентов с СНДБ. Рандомизированы в общей сложности 117 пациентов, из этого числа 98 завершили исследование. Медиана изменений болей внизу живота статически не отмечалась между двумя группами и после поправок на сопутствующие факторы, не было статистической разницы в этой группе, хотя статистическая значимость была достигнута через протокол населения. Авторы сообщили, что это исследование статистически значимо после оценки физического состояния и качества жизни после анализа с помощью опросника эффективности терапии, в группе пациентов, получавших месаламин в течении 24 месяцев, состояние значительно улучшилось. А также, значительно было ниже потребления (наркотиков) обезболивающих в группе больных, получавших месаламин, чем в группе с плацебо.

По результатам исследования DIVA (N. Stollman et al., 2013) оценили 12-недельный курс месаламином в дозе 2,4 г/день с или без пробиотика (Bifidobakterium infantis) по сравнению с плацебо у пациентов после КТ при остром дивертикулите через 1 год. Хотя глобальная оценка симптомов из 10 гастроинтестинальных симптомов была неизменно ниже в группе, принимающих месаламин, результаты не были статистически значимы. Это исследование, также скорее всего underpowered. Добавление пробиотика не оказало никакого заметного влияния.

Большое, многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование было проведено в Италии для оценки эффеективности месаламина и пробиотиков в поддержании симптоматической ремиссии при СНДБ (A. Tursi et al., 2013).

В группе комбинированной терапии рецидивов не было, в группе больных, получивших только месаламин – 13,7%, получавших Lactobacillis alone – 14,5%, в группе плацебо – 46%. Результаты показали, что как месаламин, так и Lactobacillus в качестве монотерапии превосходили статистически плацебо в подержании ремиссии при СНДБ, но авторы отметили, ввиду наличие в исследовании нескольких критериев исключения, они могли бы ограничить общую применимость результатов.

Еще одно исследование из Италии посвещено также оценка эффективности двух различных методов лечения с месаламином для предупреждения рецидивов осложненного дивертиклита и возникновения других осложнений в процессе долгосрочного наблюдения (A. Tursi et al., 2013). Было показано, что для установления статистически достоверной разницы между двумя группами больных, выявленных ретроспективно, для исследования недостаточно. Авторы пришли к выводу, что суточная доза 32 месаламина хорошо переносится и может дать потенциальное облегчение боли у пациаентов с выраженными обострениями СНДБ.