Первичный опросник для консультации
1. Информация о ребёнке | ||
Имя: | Возраст: | Дата рождения: |
Диагноз: | Дата постановки диагноза: | |
Особые указания (диета, аллергии, эпи-активность и другие состояния, которые необходимо учитывать при составлении программы и проведении занятий): | ||
2. Состав семьи | ||
2.1. Взрослые, с кем вместе ребёнок живёт: | ||
Имя, кем приходится: | Контактные данные (город, р-н, телефон, e-mail): | Специальность: |
2.2. Братья и сёстры | ||
Имя: | Возраст: | Развитие: |
3. Данные о развитии и особенностях ребёнка | ||
3.1. Опасное и неприемлемое поведение | ||
Есть ли у ребёнка следующие виды поведения? Отметьте всё, что подходит. | ||
Убегание на улице и другое опасное поведение. | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: | |
Самоагрессия (поведение, которое может наносить вред и представлять опасность для самого ребёнка; например: бьётся головой, кусает себя, надавливает пальцами себе на глаза, вырывает у себя волосы). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: | |
Агрессия (поведение, которое может наносить вред и представлять опасность для других людей; например: бьёт кого-либо, кидает предметы, кусает кого-либо, вырывает волосы у кого-либо). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: | |
Другое неприемлемое поведение (поведение, которое может мешать обучению и социализации ребёнка, поведение, которое выглядит непристойно, очень странно, является социально неодобряемым, например: прилюдное обнажение и/или мастурбация, падение на землю, очень громкие крики). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: ъ | |
Страхи, фобии (что-то, чего ребёнок очень сильно боится, так что этот предмет может вызывать плач, крик, убегание). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: | |
3.2. Стереотипы и самостимуляция | |
Стереотипное поведение (повторяющееся и ритуальное поведение: выставление предметов в ряд, требование соблюдения определённого распорядка дня или маршрута, ограничения в еде или видах одежды и так далее). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: |
Самостимуляция (поведение, направленное на стимулирование какого-либо органа чувств: кручение предметов перед глазами, взмахи руками, бег по кругу и так далее). | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: |
Другое поведение, которое вызывает беспокойство родителей. | Опишите, что именно происходит, в каких ситуациях: |
3.3. Бытовые навыки, еда, самообслуживание | |
Пробует ли новую еду? | ДА / НЕТ |
Сидит ли за столом во время всего приёма пищи, не убегая? | ДА / НЕТ |
Пользуется ли самостоятельно столовыми приборами (ложка, вилка, нож). | ДА / НЕТ |
Есть ли проблема с ограниченным репертуаром пищи (например: ест только определённые блюда, ест еду в определённой консистенции и так далее)? Опишите: | |
Дополнительные сведения о навыках приёма пищи: | |
Навыки пользования туалетом: | |
Носит подгузник | ДА / НЕТ |
Умеет сидеть на горшке | ДА / НЕТ |
Умеет сидеть на унитазе | ДА / НЕТ |
Терпит, пока не высадят | ДА / НЕТ |
Просится в туалет | ДА / НЕТ |
Ходит в туалет сам, но бывает нужна помощь (вытереть попу, спустить воду и т. п.) | ДА / НЕТ |
Ходит в туалет самостоятельно и выполняет все соответствующие гигиенические процедуры сам | ДА / НЕТ |
Дополнительные сведения о пользовании туалетом: | |
Моет ли руки сам (после улицы, туалета, по инструкции)? | ДА / НЕТ |
Может ли сам принять душ? | ДА / НЕТ |
Одевается ли самостоятельно в домашнюю одежду? | ДА / НЕТ |
Одевается ли сам для выхода на улицу? | ДА / НЕТ |
Спит отдельно в собственной кровати? | ДА / НЕТ |
Есть ли проблемы с засыпанием? | ДА / НЕТ |
Опишите проблемы со сном, если есть: | |
Другие проблемы в быту, повседневной жизни: |
3.4. Речь и коммуникация | |||||||
Обращается ли ребёнок с просьбами с помощью слов, звуков, жестов, карточек? | |||||||
Называет ли какие-либо предметы? Какие и как? | |||||||
Уровень развития речи: | Отдельные вокализации (произносит/выкрикивает звуки) | ДА / НЕТ | |||||
Лепет (говорит "на своем языке") | ДА / НЕТ | ||||||
Эхолалия (повторяет слова и фразы взрослых, из мультиков) | ДА / НЕТ | ||||||
Отдельные слова | ДА / НЕТ | ||||||
Простые фразы ("Я хочу есть", "Пойдём гулять") | ДА / НЕТ | ||||||
Развёрнутая речь, описания, вопросы. | ДА / НЕТ | ||||||
Если речи нет или она слабо развита, используется ли какая-либо система альтернативной коммуникации (PECS, язык жестов)? Пробовали ли вводить? | |||||||
3.5. Игра и социальная активность | |||||||
Во что и как ребёнок играет? Опишите своими словами: | Стереотипная игра (выстраивает предметы в ряд или столбик, возит из стороны в сторону) | ДА / НЕТ | |||||
Символическая игра (машинка едет по комнате, куклы кушают) | ДА / НЕТ | ||||||
Ролевая игра (притворяется животным, роботом, героем мультика) | ДА / НЕТ | ||||||
Играет ли рядом с другими детьми (параллельная игра) | ДА / НЕТ | ||||||
Копирует ли действия других детей? | ДА / НЕТ | ||||||
Игра с другими детьми: (опишите, что именно делает) | ДА / НЕТ | ||||||
Ходит ли ребёнок в детский сад, на групповые занятия и в другие места, где он может регулярно общаться с другими детьми? Какие это места? | |||||||
4. Интересы и предпочтения ребёнка | |||||||
Назовите интересы и предпочтения ребёнка в каждой категории | |||||||
Еда и напитки | |||||||
Игрушки | |||||||
Мультики / фильмы | |||||||
Подвижные игры, взаимодействие (прыгать на батуте, любит, чтобы его подкидывали в воздух) | |||||||
Другое (например: включать бытовые приборы, открывать и закрывать дверь) | |||||||
5. Особенности сенсорного восприятия | |||||||
Координация (нормальная или есть проблемы, неуклюжесть, "сшибает углы"): | Тактильные ощущения (любит трогать ворс, не любит прикосновения мокрых предметов и т. п.): | ||||||
Слух (в норме ли слух? Зажимает ли уши при определенных видах звуков или определенной громкости звуков?) | Зрение (в норме ли зрение? Есть ли самостимуляция, например, повторяющиеся движения рукой перед лицом?) | ||||||
Особая реакция на запахи (если есть): | Особая реакция на вкус и консистенцию продуктов (если есть): | ||||||
6. Примерный распорядок дней недели | |||||||
Напишите, где ребёнок обычно бывает в разные дни недели, что делает, в какое время. Например, в понедельник завтрак в 10, затем массаж дома с 12 до 13, прогулка с 13 до 15 и так далее; в воскресенье гостит у бабушки и дедушки. | |||||||
Время | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье |
06.00 | |||||||
06.30 | |||||||
07.00 | |||||||
07.30 | |||||||
08.00 | |||||||
08.30 | |||||||
09.00 | |||||||
09.30 | |||||||
10.00 | |||||||
10.30 | |||||||
11.00 | |||||||
11.30 | |||||||
12.00 | |||||||
12.30 | |||||||
13.00 | |||||||
13.30 | |||||||
14.00 | |||||||
14.30 | |||||||
15.00 | |||||||
15.30 | |||||||
16.00 | |||||||
16.30 | |||||||
17.00 | |||||||
17.30 | |||||||
18.00 | |||||||
18.30 | |||||||
19.00 | |||||||
19.30 | |||||||
20.00 | |||||||
20.30 | |||||||
21.00 | |||||||
21.30 | |||||||
22.00 | |||||||
22.30 | |||||||
23.00 | |||||||
23.30 | |||||||
7. Другие виды терапии |
Какие виды терапии используются в настоящий момент? |
Какие виды терапии пробовали ранее, как оцениваете их эффективность? |
8. ABA-терапия |
Цели и ожидания родителей: |
Кто будет проводить терапию? |
Где будет проходить терапия (дома, в учебном (дошкольном) заведении или в Центре? |
Адрес проживания? |
Сколько часов в неделю будет проходить терапия? |
Предпочитаемые дни и часы терапии: |
9. Дополнительные сведения |
Укажите здесь всё, что считаете важным и нужным, но что не вошло в другие пункты опросника. |
Телефон/Факс (с кодом города):__________________ _______________________________
E-mail: _____________________
_________________________________ ____________
(Фамилия, имя, отчество представителя ребёнка)
Заявку на консультацию необходимо выслать (можно распечатать и переслать как фото, или заполнить и переслать в электронном виде) на электронный адрес - E-mail: *****@***by
