Средства, применяемые для лечения сердечной недостаточности

Занятие 14

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Цель. Изучить классификацию, фармакокинетику, фармакодинамику, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты лекарственных средств указанной группы. Уметь выписывать рецепты на основные препараты.

Основные вопросы

I.  Определение понятия и причины развития хронической сердечной недостаточности (ХСН).

 ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) или сочетание этих заболеваний.

a.  Классификация ХСН

  i.  Классификация и предполагала выделение трех стадий ХСН:
 СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
 СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) выражены в покое.
  период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
 период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).
 СТАДИЯ III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

  ii.  Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

Таблица 1. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

ФК		оценкатолерантности к нагрузкам при ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы, м	Потребление кислорода, мл/мин/м2
0		³551	³22,1
I	больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.	426-550	18,1-22,0
II	умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.	301-425	14,1-18,0
III	выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.	151-300	10,1-14,0
IV	неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.	£150	£10,0

1. 

II.  Принципы выбора лекарственных средств (ЛС)

a.  Основные препараты (степень доказанности А)

  i.  Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

·  Длительность действия 6-12 часов: каптоприл.

·  Длительность действия 24 часа: эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандалопри, лизиноприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

Эффективность при всех стадиях и формах ХСН

!	ИАПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Неназначение ИАПФ больным с ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных с ХСН.

  ii.  Диуретики. Применение диуретиков при сердечной недостаточности. Общая характеристика мочегонных

Рис. 31. Локализация действия мочегонных в нефроне

·  Диуретики, действующие на восходящую часть  петли Генле Фуросемид (лазикс), Буметанид (буфенокс), Торасемид (демадекс), Урегит (этакриновая кислота),

·  Тиазидные диуретики гидрохлоротиазид (гипотиазид), Метолазон (зароксолин),

·  калий-сберегающие диуретики (антагонисты рецепторов к альдостерону)

·  Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид (диакарб)

  iii.  Препараты с отрицательным инотропным действием. b-адреноблокаторы (БАБ). – карведилол, метопролол.

В конце 1997 г. карведилол первым из БАБ был рекомендован в качестве основного средства лечения умеренной ХСН (до III ФК) в комплексе с ИАПФ и мочегонными.

  iv.  Сердечные гликозиды (СГ)

  i.  История открытия и применения (В. Уитеринг, ). Источники получения. Основные структурные детерминанты фармакологической активности

  ii.  Механизм влияния СГ на сократительную и биоэлектрическую функции сердца (силу и частоту сердечных сокращений, проводимость, возбудимость, автоматизм, биоэнергетику миокарда, вагусный тонус, чувствительность к симпатическим стимулам). Изменения ЭКГ под влиянием СГ.

  iii.  Сущность терапевтического действия СГ при декомпенсации сердца (влияние на ударный и минутный объем крови, артериальное и венозное давление, скорость кровотока, диурез). Центральное действие СГ.

  iv.  Препараты СГ

4.1. Быстрого и кратковременного действия – строфантин.

4.2. Средней продолжительности действия -  дигоксин.

4.3. Длительного действия - дигитоксин.

  v.  Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика СГ - кардиотоническая активность, биодоступность, распределение, скорость наступления эффекта, продолжительность действия,  кумуляция.

  vi.  Принципы выбора и дозирования СГ при лечении острой и хронической сердечной недостаточности. Особенности действия СГ у больных детского и пожилого возраста. Противопоказания к назначению СГ.

  vii.  Побочное и токсическое действие СГ - аритмогенное действие, влияние на желудочно-кишечный тракт, нейротоксические эффекты, нарушения зрения. Лечение и профилактика интоксикации СГ (унитиол, калия хлорид, Na2 ЭДТА, противоаритмические средства).

  viii.  Факторы, повышающие токсичность СГ - гипокалиемия, алкалоз, гипоксия, гиперкальциемия, гипомагниемия, гипотиреоидизм, гипонатриемия, лекарственные препараты - верапамил, хинидин, кортикостероиды, тиазидные и петлевые диуретики.

b.  Дополнительные (степень доказанности В)

  i.  Антагонисты АТ1-рецепторов (АРА II)

  ii.  Ингибиторы вазопептидаз – омапатрилат

c.  Вспомогательные средства

  i.  Периферические вазодилататоры (степень доказанности с)

1.  Прямого миотропного действия:

а) венозные: изосорбида динитрат, молсидомин.

б) артериолярные: гидралазин, миноксидил;

в) смешанные: нитропруссид натрия

  ii.  Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов) - амлодипин, дилтиазем.

  iii.  Антиаритмические ЛС – амиодарон

  iv.  Антитромбоцитарные средства – аспирин

  v.  Негликозидные положительные инотропные средства

  vi.  Непрямые антикоагулянты

  vii.  Глюкокортикоиды

  viii.  Статины

  ix.  Цитопротекторы

2.  Адреноблокаторы: доксазозин, празозин - α-адреноблокаторы; карведилол – α, β-адреноблокатор.

III.  Другие (кардиостимуляторы)

1. b-Адреностимуляторы – допамин, добутамин, изопренали.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы – веснаринон, амринон, препараты теофиллина (эуфиллин, теопек).

IV.  ,

применяемые при сердечной недостаточности

1.

V.  Метаболические средства, применяемые при сердечной

недостаточности (инозин, пиридоксин, анаболические стероиды)

Выписать по назначению следующие препараты в различных лекарственных формах:

Эналаприл, гидрохлоротиазид, фуросемид, молсидомин, дигоксин, строфантин, адонизид.

Название препарата	Средние терапевтические дозы, пути введения препарата	Формы выпуска
ЭНАЛАПРИЛ - Еnаlаpril	Внутрь 0.01-0.02 1 раз в день	Табл. 0.005, 0.01, 0.02
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД - Hydrochlorothiazidum	Внутрь по 0.025-0.05 в день, в более тяжелых случаях по 0.1 в день. Принимают однократно (утром) или в два приема (в первой половине дня). Иногда назначают до 0.2 г в день.	Табл. по 0.025 и 0.1
ФУРОСЕМИД – Furosemidum	Внутрь по 0.04 1 раз в день (утром); при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 0.08–0.12 г (до 0.16) в день (в 2-3 приема с промежутком 6 ч). В/м или в/в медленно струйно. 0.02-0.06 1-2 раза в сутки	Табл. по 0.04; амп. 1 % р-р по 2 мл
МОЛСИДОМИН - Моlsidominum	Внутрь по 1/2-1 табл. 2-3-4 раза в день после еды; сублингвально по 1/2-1 табл.	Табл. по 0.002
ДИГОКСИН - Digoxinum	Внутрь в первый день 0.00025 4-5 раз с равными промежутками, в последующие дни по 0.00025 3-1 раз в сутки; в/в 0.00025-0.0005, вводят медленно в 10 мл 5 %, 20 % или 40 % р-ра глюкозы 1-2 раза в день	Табл. по 0.00025, 0.0001; амп. 0,025% р-р по 1 мл
АДОНИЗИД - Аdonisidum	Принимают внутрь за 30 мин до еды; взрослым назначают по 20-40 кап. 2-3 раза в день	Склянки по 15 мл
СТРОФАНТИН К Strophanthinus К	В/в обычно 0.00025 (1 мл), реже 0.0005; р-р строфантина разводят предварительно в 10-20 мл 5 %, 20 % или 40 % р-ра глюкозы или изотонич. р-ра NaCl; вводят медленно (в течение 5-6 мин) один раз (редко 2 раза) в сутки	Амп. по 1 мл 0,025% р-ра