Легенды Бородино

1 мая 2010 года

Заявка на участие в соревновании

Пилот

Штурман

Фамилия

Имя

Контактный телефон

E-mail

Niс (имя) на форуме

Бронируемый номер

(Номера бронируются из имеющихся в наличии)

Марка, модель автомобиля

Гос. Номер автомобиля

Зачетная категория

Кол-во пассажиров Фамилия и Имя

Проживание: Заявка и анкета на проживание – на втором листе заявки

Оплата:

(заполняется организатором)

Стартовый взнос

Зачетная группа

Сумма

Подпись организатора

Проживание

Количество

Сумма

Подпись организатора

Экипаж заявляет о своём участии в соревновании и осведомлён обо всех рисках, связанных с этим.
Экипаж не будет предъявлять организаторам соревнования никаких претензий в случае:

- получения травм кем-либо из членов экипажа;

- повреждения моего автомобиля;

- нанесения ущерба мне или моему автомобилю третьими лицами;

Экипаж ознакомлен с правилами соревнования и согласен с их условиями без ограничений.

Экипаж подтверждает, что несёт полную ответственность перед третьими лицами в случае причинения им ущерба по вине членов экипажа.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Настоящим подтверждаю, что указанные в Заявочной форме сведения верны и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД. Обязуюсь соблюдать правила дорожного движения, действующие на территории Российской федерации, и принимать на себя всю ответственность за возможные последствия их нарушения.

Пилот: __________________ / ___________________/

(подпись) (Фамилия, инициалы)

Штурман: ___________________ / ___________________/

(подпись) (Фамилия, инициалы)

Проживание:

Количество проживающих:

Дата заезда: (пометить нужное)

30.04.2010

01.05.2010

Питание в лагере: (вписать количество)

30.04.2010

01.05.2010

Категория номера:

СТАНДАРТ – 600 руб/чел (+200 руб питание)

УЛУЧШЕНЫЙ – 1000 руб/чел

(питание включено в стоимость)

Данные проживающих:

ФИО:

Серия/номер паспорта:

Дата рождения:

Адрес прописки (регистрации):

Питание: (да/нет)

ФИО:

Серия/номер паспорта:

Дата рождения:

Адрес прописки (регистрации):

Питание: (да/нет)

ФИО:

Серия/номер паспорта:

Дата рождения:

Адрес прописки (регистрации):

Питание: (да/нет)

ФИО:

Серия/номер паспорта:

Дата рождения:

Адрес прописки (регистрации):

Питание: (да/нет)

ФИО:

Серия/номер паспорта:

Дата рождения:

Адрес прописки (регистрации):

Питание: (да/нет)