МЕЖКУЛЬТУРНЫЙ ДИАЛОГ БЕЗ СУБТИТРОВ
12—16 октября 2008
Таллинн, Эстония
При сотрудничестве национальных агентств программы Евросоюза «YOUTH IN ACTION» в Германии, Латвии, Литвы, Финляндии и Эстонии
АНКЕТА УЧАСТНИКА
(срок подачи: 10/09/08)
Регистрационная информация
Имя: Фамилия:
Дата и год рождения: Пол:
Гражданство:
Личный адрес электронной почты:
Личный номер телефона (с международным кодом):
Информация об организации
Имя организации:
Адрес организации:
Номер телефона организации (с международным кодом):
Адрес электронной почты организации:
Адрес сайта организации:
Тип организации:
правительственная неправительственная другой тип
Уровень деятельности организации:
местный региональный государственный международный
Каковы цели деятельности Вашей организации?
Каковы основные типы деятельности Вашей организации и ее целевая группа (возраст, интересы, социально-экономическое положение и т. д.)?
Личная информация
Ваша должность:
Как долго Вы занимаетесь молодежной работой? Пожалуйста, перечислите Ваши рабочие обязанности:
Пожалуйста, опишите Ваш личный опыт участия в международных молодежных проектах (в особенности, по программе YOUTH и YOUTH IN ACTION):
Ваш уровень владения английским языком:
родной язык отличный хороший базовый не владею
Ваш уровень владения русским языком:
родной язык отличный хороший базовый не владею
Мотивация
Почему Вы и Ваша организация хотите принять участие в данном семинаре? Чего Вы собираетесь достигнуть на личном и профессиональном уровне?
Есть ли у Вас какой-либо компетентный опыт работы с представителями русскоязычного меньшинства в Вашей стране? Если есть, пожалуйста, опишите его.
Каким Вы видите свой вклад в успешную работу семинара?
Каким образом Вы собираетесь использовать в дальнейшем опыт, полученный от участия в семинаре? Если у Вас уже есть какие-либо идеи проектов, которые Вы хотели бы реализовать после семинара, пожалуйста, опишите их.
Если есть что-то еще, о чем Вы хотели бы еще рассказать нам в связи со своей работой, сферами ответственности, навыками и умениями, пожалуйста, расскажите...
Особые нужды и требования
Есть ли у Вас какие-либо особые нужды и требования, о которых организаторам следует знать? (Например: проблемы с передвижением, особая медицинская помощь, аллергические реакции, предписания к питанию и специальные диеты — нет ли у вас непереносимости лактозы; едите ли Вы свинину, говядину; вегетарианец ли Вы и т. д.)
Пожалуйста, укажите имя и контактные данные лица, с которым можно будет связаться в ситуации крайней необходимости:
Полное имя и фамилия
Адрес (номер дома, улица, город, почтовый индекс, страна)
Номер телефона (с международным кодом)
Адрес электронной почты
Подпись
Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со следующими пунктами. Затем отпечатайте документ и закрепите правильность данных подписью:
- Настоящим я подтверждаю, что я внимательно ознакомился со всеми пунктами описания семинара и понял их содержание. Настоящим я подтверждаю свое участие в семинаре на всем его протяжении. Я оповещен о том, что страхование моей жизни и перемещения являются сферой моей личной ответственности и личных финансовых затрат. Я осознаю, что предоставление мной информации о моих особых нуждах не снимает с меня ответственности за свое здоровье. Я разрешаю представителям национального агентства своей страны и сотрудникам Еврокомиссии публиковать в любой форме и любых средствах СМИ фотографии и данные моего участия в мероприятии. Настоящим я подтверждаю, что все представленные в анкете данные соответствуют истине.
Место, дата и Ваша личная подпись:
Просим представить приложенную анкету в национальную агентству программы «Youth In Action» в вашей стране к 10 сентября 2008 г :
ЭСТОНИЯ
Ms. Ülly Enn
Эстонское агентство программы «Youth In Action»
e-mail: *****@***ee
Тел: +372 6979 221
ФИНЛЯНДИЯ
Mr. Paavo Pyykönen
Финское агентство программы «Youth In Action»
e-mail: Paavo. *****@***fi
Тел: + 358 207 868 547
ГЕРМАНИЯ
Mr. Guido Kaesbach
Немецкое агентство программы «Youth In Action»
e-mail: *****@***de
Тел. +49 228 950 62 20
ЛАТВИЯ
Ms. Zita Krastina
Латвийское агентство программы «Youth In Action»
e-mail: zita. *****@***gov. lv
Тел: +3717358064
ЛИТВА
Ms. Evelina Stanaitiene
Литовское агентство программы «Youth In Action»
e-mail: *****@***lt
Тел. +370 5 2497004/003
