г. Москва, ул. Василисы Кожиной д.14,к.3 Телефон регистратуры: +7 (495) 229-67-36 www. phlebolog. ru
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Сертификат на проведение консультации: №___________________ PIN________
Эл. адрес: ________________________________
Телефон: ________________________________
ФИО (полностью)___________________________________
Возраст:___________ лет
Пол: ______ _________________
(муж. жен.)
Рост: ________________ Вес:______________
1. Варикозные вены беспокоят Вас (заполнить: да, нет):
· Только косметически _____________________
· Ухудшают состояние здоровья _____________________
· Вас беспокоят: тяжесть в ногах _____________________
Отеки _____________________
Боли _____________________
Судороги _____________________
Трофические язвы _____________________
2. Как давно Вы впервые заметили варикозные вены: ___________ лет.
3. Были ли у Ваших родственников: варикозные вены: ______________
4. Проводилось ли Вам ранее лечение по поводу варикозных вен:___________
5. Если проводилось лечение, укажите когда и где: _______________________
6. Какую часть рабочего дня Вы проводите на ногах:
- менее 20% - _____________________,
- от 20-50% - _____________________,
- более 50% - _____________________,
- тяжелая работа - _____________________
7. Были ли у Вас какие-либо из перечисленных заболеваний? (выделить цветом)
Тромбофлебит Тромбоэмболия легких Переломы костей ног Тромбоз глубоких вен Геморрой Трофические язвы Рожистое воспаление Плоскостопие | Сахарный диабет Гипертония Болезни сердца Нарушения функц. мозга Эпилепсия Астма Остеохондроз | Артрит Нарушения сверт. крови Гепатит ВИЧ Иммунные заболевания Злокачественные опухоли |
8. Занимаетесь ли Вы?
- спортом _____________________,
- физкультурой _____________________
9. Были ли у Вас аллергические реакции?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
- Если были аллергические реакции, то на что:____________________________
10. Есть ли у Вас лекарственная непереносимость?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
- Если есть лекарственная непереносимость, то на что: _____________________
11. Вы курите?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
12. Носите ли вы эластические бинты, чулки, колготы?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
13. Вы беременны в настоящее время?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
14. Вы планируете беременность?
- Да _____________________,
- Нет _____________________.
15. Принимаете ли Вы какие-либо из перечисленных медикаментов? (выделить цветом):
Аспирин , гепарин , гормоны (в том числе контрацептивы) ,
Инсулин , противоопухолевые , снотворные , противоаллергические ,
Транквилизаторы , другие _________________________________________
16. Были ли у Вас оперативные вмешательства?
Если были, то какие и когда? ________________________________________
_________________________________________________________________
17. Отметьте на нижеприведенных рисунках проблемные зоны (в графическом редакторе), либо пришлите с анкетой фотоизображение ваших проблемных зон (сфотографируйте).
18. Заполненную анкету перешлите по эл. адресу: *****@***ru
*После проведения всех исследований, вы получите предварительное заключение специалистов Московского Центра флебологии МУПФ «АНГИО-КЛИНИК».
|
Необходимо отметить проблемные зоны
Спереди
Сзади
