┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │
│ представление недостоверной статистической информации влечет │
│ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации│
│ об административных правонарушениях от 01.01.2001 N 195-ФЗ, а также │
│ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │
│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │
│ статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 01.01.2001 │
│ N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных │
│ осуществляется для статистических целей при условии │
│ обязательного обезличивания персональных данных │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ │
│ за _______ 20__ г. │
│ (месяц) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬─────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 5 │
│ │ предоставления │ └─────────────────────┘
├──────────────────────────────┼─────────────────┤
│юридические лица - │ 3 числа после │ Приказ Росстата:
│медицинские организации, │отчётного периода│ Об утверждении формы
│независимо от форм │ за год - │ от 01.01.2001 N 52
│собственности и ведомственной │ 15 января │ О внесении изменений
│принадлежности, дома ребёнка; │ │ (при наличии)
│индивидуальные │ │ от __________ N ___
│предприниматели, оказывающие │ │ от __________ N ___
│медицинскую помощь детям и │ │
│взрослым: │ │ ┌─────────────────────┐
│ - ФБУЗ "Центр гигиены и │ │ │ Месячная, годовая │
│ эпидемиологии" в субъекте │ │ └─────────────────────┘
│ Российской Федерации; │ │
│ - вышестоящей организации │ │
│ (ведомству) по │ │
│ подчинённости │ │
│юридические лица - │ 3 числа после │
│медицинские организации ОАО │отчётного периода│
│"РЖД" дополнительно: │ │
│ - ФБУЗ "Центр гигиены и │ за год - │
│ эпидемиологии" по │ 15 января │
│ железнодорожному │ │
│ транспорту │ │
│ФБУЗ "Центр гигиены и │ 5 числа после │
│эпидемиологии" в субъекте │отчётного периода│
│Российской Федерации: │ │
│ - управлению │ за год - │
│ Роспотребнадзора по │ 18 января │
│ субъекту Российской │ │
│ Федерации │ │
│ФБУЗ "Центр гигиены и │ 5 числа после │
│эпидемиологии" по │отчётного периода│
│железнодорожному │ │
│транспорту: │ │
│ - управлению │ за год - │
│ Роспотребнадзора по │ 18 января │
│ железнодорожному │ │
│ транспорту │ │
│Управление Роспотребнадзора │ 7 числа после │
│по субъекту Российской │отчётного периода│
│Федерации: │ │
│ - Федеральному центру │ за год - │
│ гигиены и эпидемиологии │ 20 января │
│ Роспотребнадзора; │ │
│ - органу управления │ │
│ здравоохранения субъекта │ │
│ Российской Федерации │ │
│Управление Роспотребнадзора │ 7 числа после │
│по железнодорожному │отчётного периода│
│транспорту: │ │
│ - Федеральному центру │ за год - │
│ гигиены и эпидемиологии │ 20 января │
│ Роспотребнадзора │ │
│Структурные подразделения │ 7 числа после │
│Министерства обороны │отчётного периода│
│Российской Федерации, │ за год - │
│Министерства внутренних дел │ 20 января │
│Российской Федерации, │ │
│Федеральной службы │ │
│безопасности Российской │ │
│Федерации, Федеральной службы │ │
│охраны Российской Федерации, │ │
│Федеральной службы Российской │ │
│Федерации по контролю за │ │
│оборотом наркотиков, │ │
│Федеральной службы исполнения │ │
│наказаний, Главного управления│ │
│специальных программ │ │
│Президента Российской │ │
│Федерации и Управления делами │ │
│Президента Российской │ │
│Федерации соответственно в │ │
│Вооружённых Силах Российской │ │
│Федерации, других войсках, │ │
│воинских формированиях и │ │
│органах, на объектах обороны │ │
│и оборонного производства, │ │
│безопасности, внутренних дел │ │
│и иного специального │ │
│назначения, ФМБА: │ │
│ - Федеральной службе по │ │
│ надзору в сфере защиты │ │
│ прав потребителей и │ │
│ благополучия человека │ │
│ФБУЗ "Федеральный центр │ 10 числа после │
│гигиены и эпидемиологии" │отчётного периода│
│Роспотребнадзора: │ │
│ - Федеральной службе по │ за год - │
│ надзору в сфере защиты │ 14 февраля │
│ прав потребителей и │ │
│ благополучия человека │ │
└──────────────────────────────┴─────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации ___________________ |
Почтовый адрес ____________________________________________ |
Код формы по ОКУД | Код | ||
отчитывающейся организации по ОКПО | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
0609339 |
Наименование | № строки | кол-во привитых лиц |
1 | 2 | 3 |
Вакцинация против коклюша | 01 | 866 |
Ревакцинация против коклюша | 02 | 791 |
Вакцинация против дифтерии - всего | 03 | 882 |
в том числе детей | 04 | 882 |
Ревакцинация против дифтерии - всего | 05 | 1982 |
в том числе детей | 06 | 1981 |
Вакцинация против столбняка - всего | 07 | 882 |
в том числе детей | 08 | 882 |
Ревакцинация против столбняка - всего | 09 | 1983 |
в том числе детей | 10 | 1981 |
Вакцинация против полиомиелита | 11 | 917 |
Ревакцинация против полиомиелита | 12 | 1690 |
Вакцинация против кори - всего | 13 | 959 |
в том числе детей | 14 | 959 |
Ревакцинация против кори - всего | 15 | 705 |
в том числе детей | 16 | 705 |
Вакцинация против эпидемического паротита | 17 | 962 |
Ревакцинация против эпидемического паротита | 18 | 703 |
Вакцинация против краснухи | 19 | 940 |
в том числе детей | 20 | 940 |
Ревакцинация против краснухи | 21 | 695 |
в том числе детей | 22 | 691 |
Прививки против брюшного тифа | 23 | 0 |
Прививки против туберкулеза - всего | 24 | 999 |
в том числе новорожденным | 25 | 899 |
Вакцинация против вирусного гепатита В - всего | 26 | 867 |
в том числе детей | 27 | 867 |
Прививки против вирусного гепатита А - всего | 28 | 1 |
в том числе детей | 29 | 1 |
Вакцинация против туляремии | 30 | 0 |
Ревакцинация против туляремии | 31 | 0 |
Вакцинация против бруцеллеза | 32 | 0 |
Ревакцинация против бруцеллеза | 33 | 0 |
Вакцинация против сибирской язвы | 34 | 0 |
Ревакцинация против сибирской язвы | 35 | 0 |
Прививки против чумы | 36 | 0 |
Прививки против желтой лихорадки | 37 | 0 |
Прививки против гриппа - всего | 38 | 2836 |
в том числе детей | 39 | 2836 |
Вакцинация против клещевого энцефалита | 40 | 0 |
в том числе детей | 41 | 0 |
Ревакцинация против клещевого энцефалита | 42 | 0 |
в том числе детей | 43 | 0 |
Прививки против лептоспироза | 44 | 0 |
Прививки против менингококкововой инфекции | 45 | 0 |
в том числе детей | 46 | 0 |
Вакцинация против гемофильной инфекции | 47 | 221 |
Ревакцинация против гемофильной инфекции | 48 | 0 |
Прививки против ветряной оспы | 49 | 4 |
Вакцинация против пневмококковой инфекции - всего | 50 | 0 |
в том числе детей | 51 | 0 |
Ревакцинация против пневмококковой инфекции-всего | 52 | 0 |
в том числе детей | 53 | 0 |
Прививки против вируса папилломы человека | 54 | 0 |
Вакцинация против бешенства | 55 | 0 |
Ревакцинация против бешенства | 56 | 0 |
Прививки против лихорадки Ку | 57 | 0 |
Прививки против дизентерии Зонне | 58 | 0 |
Вакцинация против ротавирусной инфекции | 59 | 0 |
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские
ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о
прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет
соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом
данной медицинской организации.
Должностное лицо,
ответственное за предоставление
статистической информации
(лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени
юридического лица или от имени
гражданина, осуществляющего
предпринимательскую
деятельность без образования
юридического лица) ___________ __________ _________________
(должность) (Ф. И.О.) (подпись)
___________ E-mail: __ "__" ___ 201_ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)
