Поручение на блокирование / снятие блокирования ценных бумаг

ПОРУЧЕНИЕ НА БЛОКИРОВАНИЕ / СНЯТИЕ БЛОКИРОВАНИЯ ЦЕННЫХ БУМАГ

Тип Депозитарной операции:	установление блокировки	снятие блокировки
Сведения о Депоненте:
ФИО/наименование:
Должность и ФИО лица, действующего от имени Клиента / Депонента[1]:
Уполномоченное лицо[2]:
Должность и ФИО лица, действующего от имени Уполномоченного лица[3]:
Сведения о Счете депо Депонента:
Счет депо №:		Раздел счета депо:
Место хранения:	Реестр	НРД	___________________
Сведения о ценных бумагах:
Эмитент:
Вид ЦБ, тип (категория):		Номер гос. регистрации:
Номинал:		Номер выпуска:
Форма выпуска	Бездокументарная	Способ учета:	Открытый
Количество ЦБ (цифрами / прописью):		/
Дополнительные сведения:
Тип блокировки:		Срок блокировки:
Условия разблокировки:
ФИО/наименование владельца ЦБ, учитываемых на счете иностранного номинального держателя[4]:
Основание Депозитарной операции:
Депозитарный договор (номер и дата):
Иное:
Дата:		Подпись:		ФИО (полностью)
					(заполняется собственноручно[5] Депонентом/Представителем Депонента)
		М. П.
ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ
Получено:
Номер	Дата:	ФИО сотрудника	Подпись сотрудника
Исполнено:
Номер операции	Дата:	ФИО сотрудника	Подпись сотрудника

[1] Заполняется, если Клиент/Депонент является юридическим лицом.

[2] Заполняется только при подписании документа Уполномоченным лицом Клиента/Депонента.

[3] Заполняется, если Уполномоченным лицом Клиента/Депонента является юридическое лицо.

[4] Заполняется только в отношении ЦБ, учитываемых на счете депо иностранного номинального держателя.

[5] В случае предоставления в бумажной форме.