Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени

"Утверждено"

на методическом совещании

кафедры стоматологии детского возраста

Заведующий кафедры

доц. Філімонов Ю. В.____________

"______ "_____________ 20 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Хирургическая стоматология детского возраста
Модуль №	1
Содержательный модуль №	2
Тема занятия	№7 Хронический остеомиелит челюстей у детей. Первично-хронический остеомиелит.
Курс	4
Факультет	Стоматологический
Подготовил	Єрошенко Олег Анатолиевич

Винница 2012

1. Актуальность темы.

Хронический остеомиелит чаще является следствием острого одонтогенного остеомиелита. У детей этот переход происходит в значительно более короткий срок, чем у взрослых, в среднем на 7-9 сутки от начала заболевания. Также при хроническом одонтогенном остеомиелите возможны науближчі и отдаленные осложнения. Ближайшие - образование абсцессов и флегмон, патологические переломы челюстей. Отдаленные осложнения - это рубцовые деформации мягких тканей, деформаціця верхнечелюстной полости, формирования ненастоящего суставу на нижней челюсти, недоразвивание челюстей, адентия и анкилоз СНЩС. Все деть, которые перенесли одонтогенный остеомиелит с деструкцией костной ткани и гибелью зачатков зубов, должны состоять на диспансерном учете для своевременного предоставления им ортодонтичної, ортопедической и хирургической помощи, которая направлена на предупреждение и устранение зубощелепної деформации, нормализацию функции жевания.

2. Учебные целые занятия.

1.  Уметь диагностировать хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у_детей.

2.  Уметь проводить дифференциальную диагностику острого и хронического_одонтогенного остеомиелита челюстей у детей.

3.  Уметь проводить дифференциальную диагностику хронических одонтогенных_остеомієлітів челюстей у детей между собой.

4.  Уметь проводить дифференциальную диагностику хронических одонтогенных_остеомієлітів челюстей у детей с опухолями челюстей.

5.  Уметь провести рентгенологическую диагностику разных клініко-

рентгенологических форм остеомиелита.

6.  Уметь определять лечебную тактику хронического одонтогенного_остеомиелита челюстей у детей.

7.  Уметь своевременно привлечь смежных специалистов для предупреждения и_устранения зубо - челюстной деформации.

З. Цели развития личности специалиста

Развить чувство профессиональной ответственности за своевременность диагностики хронического одонтогенного остеомиелита челюстей в детей и правильность определения лечебной тактики врача-стоматолога для предупреждения развития зубо-щелепних деформаций.

4. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Анатомия	1. Анатомо-топографические особенности строения костной ткани у детей. 2. Особенности кровеносной системы челюстей у детей. 3. Особенности нервной системы тканей челюстно-лицевого участка у детей.
2. Гистология	Особенности гистологического строения костной ткани.
3. Фармакология	Группы лекарственных средств какие используются для	Назначить лекарственные средства, которые
	лечение хронических остеомієлітів, механизм их действия, показания, дозы приложения.	используются для лечения хронических остеомієлітів у детей.
4. Патофизиология	Механизм и особенности хода воспалительных процессов в костной ткани у детей
5. Рентгенология	Рентгенологическая картина строения костной ткани в норме и вид ее при патологических процессах.	Провести дифференциальную диагностику острого остеомиелита челюстей
6. Онкология	Особенности клинических проявлений опухолей и опухолевидных новообразований костей челюстно-лицевого участка у детей.

Внутренне - предметная интеграция.

1. Детская терапевтическая	1. Этиология, патогенез классификация кариеса и	1. Назначить лечение кариесу и его
стоматология.	его осложнений. 2. Клинико-рентгенологическая картина периодонтита.	осложнений. 2. Проводить диагностику и дифференциальную диагностику периодонтитов у детей.
2. Профилактика стоматологических	Экзогенная и эндогенная профилактика кариеса	Проводить профессиональную чистку зубов, назначить
заболеваний		средства эндогенной и экзогенной профилактики кариеса.
3. Ортодонтия	Своевременное предупреждение и устранения зубо-щелепної деформации, которые возникают в результате хронического остеомиелита челюстей у детей.	1. Проводить своевременное предупреждение зубо-щелепної деформации. 2. Проводить устранение зубо-щелепної деформации.
4. Ортопедическая стоматология	Своевременное предоставление квалифицированного лечения при винекненні зубо-щелепної деіормації.	Назначать и проводить лечение зубо-щелепних деформаций (изготовление съемных и несъемных конструкций).

6. План и организационная структура занятия.

Основные этапы занятия, их функции

Целые в уровнях задания

Методы учебы и контроля

Материалы методического обеспечения

Распределение времени

І. Подготовительный этап 50хв.

1. Организация занятия			Академический журнал	2 мин.
2. Определения учебных целей и их мотивация				3 мин.
3. Контроль исходного уровня знаний, навыков и умений •				30 мин. 15мин.
Содержание темы, которая вынесена на контроль
1. Этиология и патогенез хронических остеомієлітів челюстей у детей. Классификация хронических остеомієлітів челюстей у детей.	а=2	1 . Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	1. Вопрос. 2.Тесты 2 уровня
2. Клинические проявления хронических остеомієлітів в зависимости от формы		1.Индивидуальное устное опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	1 .Вопрос. 2.Тесты 2 уровня 3. Рентгенограммы. 4. Фото больных из остеомієлітами
3. Клиническая и рентгенологическая диагностика хронических остеомієлітів		1.Индивидуальное устное опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	1 .Вопрос. 2.Тесты 2 уровня 3 .Рентгенограммы. 4.Фото больных из остеомієлітами.
4. Дифференциальная диагностика остеомієлітів		1 .Индивидуальное устное опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	1 .Вопрос. 2.Тесты 2 уровня 3 .Рентгенограммы. 4.Фото больных из остеомієлітами
5. Лечебная		1 .Индивидуальное устное	1 .Вопрос.
тактика при хронических остеомієлітах челюстей		опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	2.Тесты 2 уровня 3 .Рентгенограммы. 4.Фото больных из остеомієлітами
6. Профилактика осложнений.		1.Индивидуальное устное опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня	1 .Вопрос. 2.Тесты 2 уровня 3 .Рентгенограммы. 4.Фото больных из осложнениями после остеомиелита

Формирование
профессиональных навыков				45 хв
и умений
Практические задания	а=3	Методы формирования	Ребенок из
1 .Провести курацію		навыков:	хроническим
ребенка с хроническим		1) практический	одонтогенным или
остеомиелитом:		тренинг	гематогенным
1) проведение			остеомиелитом
обследование			челюстей.
заполнение истории
болезни;			История болезни.
2) проведение
диагностики и			Алгоритм для
дифференциальной			отработка
диагностики;			профессиональных
3) назначение и			навыков.
проведение
дополнительного
обследование;
4) провести анализ
данных дополнительных
методов
обследование;
5) определение метода
обезболивание и
лечебной
тактики;
6) назначение и
проведение
общего и
местного лечения
ребенка с хроническим
одонтогенным
остеомиелитом
челюстей.

II. Основной этап 60 мин.

III. Итоговый этап 25хв.

1 . Контроль и коррекция уровня профессиональных навыков и умений.	а=3	Метод контроля навыков Индивидуальный контроль выполнения практических навыков или их результатов. Метод контроля умений Решения нетипичных ситуационных задач	Тесту ситуационные задачи 3-го уровня	20мин.
2. Подведение итогов занятия : - теоретического - практического - организационного			3 мин.
3. Домашнее задание: учебная литература за темой, основная и дополнительная, индивидуальное задание.		Ориентировочная карта самостоятельной работы с литературой	2 мин.

3.2. Содержание темы занятия

Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией заболевания и продолжается 4-6 недель, иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременно усилением регенеративных процессов. Первые рентгенологические признаки деструкции костной ткани оказываются у детей уже на 7-9 время заболевания, а формирование секвестров на нижней челюсти происходит через 3-4 недели. На верхней челюсти формирование секвестров наблюдается в более короткий срок. У детей старшего возраста образуются мелкие секвестры, способные рассасываться и выделяться через норицы. У маленьких детей (2-4 года) секвестры формируются чаще средние и большие. Характерной особенностью хронического остеомиелита являются периодические обострения и затяжной ход процесса.

Этиология и патогенез

·  Хронический остеомиелит чаще является следствием острого одонтогенного остеомиелита. У детей этот переход происходит в значительно более короткий срок, чем у взрослых, в среднем на 7-9 сутки от начала заболевания.

·  Может развиваться первично-хронический остеомиелит в результате долговременного действия на кость слабовірулентної микрофлоры или ее атипичных форм, через снижение защитных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных препаратов и др.

В основе процесса лежит расплавление костных элементов и образование ячеек некроза кости. Рядом с процессами разрушения костного вещества при хроническом воспалении происходят реактивные и репаративні процессы. Обновительные процессы у детей протекают за счет внутрикостного образования костных элементов (эндостальное построение) и продукции кости раздраженной надкостницей (периостальное построение). В воспалительный процесс часто включаются зачатки постоянных зубов.

1.  Клиника и диагностика хронического остеомиелита челюстей у детей.

В зависимости от процессов, которые преобладают в кости челюсти, различают три клініко-рентгенологічні формы хронического остеомиелита, : деструктивную, деструктивно-производительную, производительную.

Клинико-рентгенологическая характеристика хронического остеомиелита челюстей

Деструктивная форма хронического остеомиелита клинически проявляется у детей на 7-10 сутки от начала острого процесса. Симптомы острого воспаления утихают, общее положение улучшается. Температура тела снижается к субфебрильной, уменьшается боль в ячейке воспаления. Однако симптомы общей интоксикации сопровождают весь период болезни.

Отек и зажигательная инфильтрация мягких тканей уменьшаются, даже могут совсем исчезнуть. Региональные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются норицы с гнойными отделениями и взрывающимися грануляціями (могут локализоваться с обеих сторон альвеолярного отростка, на твердом небо, на коже, особенно за ходом рассечений флегмон и абсцессов). При задержке гнойного отделения, которое нередко наблюдается в хронической стадии остеомиелита, возникает обострение зажигательных явлений. При этом образуются абсцессы и флегмоны в прищелепних тканях, что сопровождается ухудшением общего положения больного, усилением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови.

Рентгенологически оказываются большие ячейки лизиса губчатого и пробкового вещества, процесс диффузно и быстро распространяется по кости. Окончательные пределы поражения устанавливаются до конца 2го - началу 3го месяца от начала заболевания. Для этой формы характерное формирование больших секвестров. Склерозування секвестров увеличивается, в прилегающей жизнеспособной кости появляется повышенная прозрачность с потерей трабекулярного рисунку. Периостальное построение выражено слабо, эндостальная не определяется. Чем больший участок некротизированной кости, тем дольше происходит ее отторжение.

Деструктивная форма хронического остеомиелита развивается редко; наблюдается у истощенных, ослабленных детей, преимущественно 3-5-летнего возраста.

Деструктивно-производительная форма хронического одонтогенного остеомиелита - наиболее частое следствие острого воспаления кости у детей 7-12 лет. Процессы гибели и построения костного вещества находятся в равновесии. Лизис кости протекает диффузно в виде отдельных мелких ячеек разжижения. Образуется огромное количество мелких секвестров, которые способны рассасываться или выделяться через свищи. Наблюдается активное периостальное построение в виде слоистого напластування кости (в участке нижней челюсти появляется на 9-10й день от начала заболевания). Позже можно увидеть процессы эндостальной перестройки (ячейки разжижения чередуються с участками остеосклероза, который ведет к возникновению грубо-пятнистому рисунку кости на рентгенограмме).

Производительная форма хронического одонтогенного остеомиелита развивается в период интенсивного роста лицевого скелета (9-12 лет). Заболевание развивается медленно, без предваренных симптомов острого воспаления и является первично-хроническим процессом. В начале болезни может тревожить периодическую боль. В ходе заболевание наблюдается цикличность (припухлость то увеличивается, то уменьшается). Объем кости постепенно увеличивается, кожа не измененная, нориц нет. Пальпируется плотное округлое выбухание тканей без четких пределов, немного болезненно. Региональные лимфоузлы увеличенные, подвижные, болезненные. Чаще поражается нижняя челюсть.

Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестры не образуются. Наблюдается чередування ячеек разжижения и зон остеосклероза. Кортикальний слой часто сливается с периостальными наслоениями. Зубы в участке поражения, как правило, являются ячейками хронического воспаления. Такая форма чаще развивается на нижней челюсти, иногда - в участке нижньоорбітального корнаю или виличноальвеолярного гребня верхней челюсти.

Развитие хронического производительного (гіперостозного) одонтогенного остеомиелита челюстей у детей, по данным и соавт. (1981)обусловленный действием совокупности факторов : изменением свойств возбудителей заболевания, нарушением иммунологического профиля организма, перманентным ретроградным инфицированием от зубов с погибшей пульпой.

Особенности хода хронического остеомиелита у детей в зависимости от локализации процесса

Хронический остеомиелит верхней челюсти :

·  Верхняя челюсть чаще поражается в возрасте до 3х лет после перенесенного острого гематогенного остеомиелита;

·  Особенно стойкий ход в участке нижньоорбітального корнаю с образованием приорбітальних нориц;

·  Нередко в процесс привлекаются виличні кость и дуга, которая ведет к возникновению тяжелых вторичных деформаций;

·  Нарушение чувствительности соответствующей половины верхней губы, может развиваться неврит інфраорбітального нерва;

·  Секвестры образуются быстрее, чем на нижней челюсти (в течение 2-3 недель) и имеют меньшие размеры (по утверждению некоторых авторов, секвестры на верхней челюсти не образуются).

Хронический остеомиелит нижней челюсти :

·  До прорізування зубов встречается редко, чаще имеет одонтогенную природу и развивается в возрасте 5-6 лет;

·  Ход хронического остеомиелита нижней челюсти тяжелее и длительный, чем на верхней челюсти;

·  Остеомиелит ветки нижней челюсти имеет наиболее длительный ход, что обусловленно значительной плотностью внешней и внутренней кортикальних пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно-фасциального футляру вокруг ветки челюсти, а также особенностями ее кровоснабжения;

·  В результате секвестрации угла или суставного отростка нижней челюсти (зоны роста) возникают выраженные деформации челюсти.

Особенности клинического хода хронического остеомиелита в детском возрасте:

·  Образование секвестров у детей наблюдается очень редко;

·  У детей чаще образуются мелкие секвестры, способные к рассасыванию и выделению через норицы;

·  Секвестры в возрасте 2-4 года, как правило, больше, чем у детей старшего возраста;

·  У детей преобладают гиперпластические процессы над процессами некроза, который приводит к возникновению гиперостоза и выраженной деформации челюсти;

·  Секвестрация зачатков зубов;

·  Чаще наблюдаются отмежеванные формы заболевания.

В крови больных детей определяется умеренный лейкоцитоз и сдвиг влево. Усиливаются признаки гипохромной анемии, Hb 40-50 од.; уменьшается количество эритроцитов, появляется анизоцитоз и пойкилоцитоз. ШОЕ 10-15 мм/час.

В моче оказывается белок, цилиндры, эритроциты. Поражение почек проявляется достаточно рано, особенно у маленьких детей.

Дифференциальная диагностика:

·  Деструктивную и деструктивно-производительную формы хронического остеомиелита дифференцируют с литической формой остеобластокластоми, ретикулярной саркомой, саркомой Юінга;

·  Первично-хронические формы остеомиелита надо дифференцировать с фиброзной дисплазией и остеогенными саркомами (биопсия).

3. Лечение хронического остеомиелита челюстей, прогноз болезни и реабилитация больных.

Лечение

Состоит из общих и местных мероприятий. Удаляют "причинный" зуб, если его, при любых причинах, не удалили раньше. Проводят санацию полости рта. Общее лечение вмещает укрепляющие и противовоспалительные мероприятия и должно проводиться систематически в условиях стационара (гіпосенсибілізуюча терапия, переливание крови и плазмы 2-3 раза на курс, пентоксил, нуклеінат натрию, левамизол, анаболические препараты - ретаболіл, неробол, микробные полисахариды - продігіозан, витаминотерапия, УФО, электрофорез из КІ, диетотерапия, препараты кальция). Антибиотики назначают массированным курсом на протяжении 10-12 дней в период обострения заболевания и при хирургических вмешательствах.

Показание к ревизии патологического очага :

1.  Наличие взрывающихся из норицы грануляцій;

2.  Наличие на рентгенограмме больших секвестров, которые полностью отделились от материнской кости;

3.  Наличие погибших зачатков зубов;

4.  Признаки глубокого нарушения функции почек.

Во время обострения проводят противовоспалительную терапию, рассечение абсцессов и флегмон. При производительной форме остеомиелита лечение состоит из устранения источника постоянного инфицирования, целеустремленной антибактериальной терапии и мероприятий по коррекции иммунологических нарушений. Основную массу заново образованной кости удаляют и широко раскрывают ячейки воспаления.

Прогноз и конец болезни :

1.  Выздоравливание;

2.  Развитие осложнений.

Возможные осложнения:

·  Ближайшие (образование абсцессов, флегмон, патологических переломов);

·  Отдаленные (рубцовые деформации мягких тканей; деформации челюстей за счет дефекта костной ткани или гиперостоза; облитерация верхнечелюстной полости; формирования ненастоящего суставу на нижней челюсти; недоразвивание челюсти; адентия; анкилоз).

Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем меньший возраст ребенка и чем больший объем поражения костной ткани.

Профилактика хронического одонтогенного остеомиелита и его осложнений :

·  Профилактика и лечение кариеса;

·  Своевременное и надежное лечение пульпитов и периодонтитов;

·  Своевременное удаление временного моляра;

·  Своевременно начато и проведенное в полном объеме лечение острого и хронического остеомієлітів.

Все деть, которые перенесли одонтогенный остеомиелит с деструкцией костной ткани и гибелью зачатков зубов, должны состоять на диспансерном учете для своевременного предоставления им ортодонтичної, ортопедической и хирургической помощи, которая направлена на предупреждение и устранение зубощелепної деформации, нормализацию функции жевания.

3.3. Список рекомендованной литературы

Основная:

1.  І. Основы хирургической стоматологии. Витебск,1998,387с.

2.  Вайсблат обезболивание при операциях на лицо,_челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.

3.  , Виноградова по стоматологиидетского возраста. М., 1976, 400 с.

4.  Колесов детского возраста. М., Медицина,1978,402с.

5.  , . Рентгенодиагностика заболеваний_челюстно-лицевой областе; - М.; Медицина, 1991. - 368 с.

6.  Рогинский їе заболевания в челюстно-лицевой_области в детей. Москва, 1998, 195 с.

7.  Солнцев A. M., Тимофеев їе воспалительньїе_заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.

8.  Шаргородский , диагностика, лечение и профилактика_воспалительньїх процессов челюстно-лицеволй области._Свердловск, 1987, 305с.

Вспомогательная:

1.  Быков и змбриология органов полости рта человека._С-Петербург, 1999, 245 с

2.  Иорданишвили лечение периодонтитов и кистчелюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.

3.  етская стоматология. Прага,_1968,209с.

4.  Кульгавов в хирургической стоматологии._Иркутск, 1989, 149с.

5.  , Смирнова и лечение_воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой_области. Сб. научн. трудов, 56-60с.

6.  , Соколиная , диагностика и лечениестоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.

7. , Бурьіх і технологии операции в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Харьков, 2000, 291 с.