Ф 2 РД СМК 2-9-1-2015

В ИЛ «ЭкоЦентр» комплексного отдела

лабораторных испытаний

Акт отбора образца (пробы) воды

от "_______" ______________________________20 __ г.

Заявитель

(частное лицо, организация)

юридический адрес

№ п/п

Место отбора, фактический адрес

(артскважина, резервуар, в/кран, в/колонка,

колодец, , водоем, др.)

Объем

пробы

Другие данные

Примечание: вода – поверхностная, грунтовая, водопроводная, хозяйственно-бытового назначения (нужное подчеркнуть)

Дата и время отбора _____________________________________________________________________________________

Условия доставки _________________________________________Тара__________________________________________

Метод консервации ______________________________________________________________________________________

НД, согласно которой произведен отбор (нужное подчеркнуть):

1. питьевая вода – ГОСТ 31861-2012, ГОСТ 31862-2012

2. открытые водоемы, поверхностные воды– ГОСТ 31861-2012, ГОСТ Р 31942-2012

Цель отбора: исследования на соответствие требованиям нормативных документов:

- питьевая вода, в т. ч. горячая на соответствие СанПиН 2.1.4.1074-01;

- бутилированная вода – СанПиН 2.1.4.1116-02;

- источники (поверхностные, подземные) – СанПиН 2.1.4.1175-02;

- открытые водоемы – СанПиН 2.1.5.980-00; ГН 2.1.5.1315-03

Должность, Ф. И.О. лица, производившего отбор в соответствии НД* _________________________________________

_____________________________________________________________Подпись___________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

_____________________________________________________________Подпись___________________________________

Должность, Ф. И.О. лица, в присутствии которого произведен отбор** _________________________________________ _____________________________________________________________Подпись___________________________________

Контактный телефон _____________________________________________________________________________________

*Лицо, производившее отбор, несет ответственность за представленный образец.

** Заполняется при необходимости

При отборе одной пробы – нужное обвести; при отборе нескольких проб номера показателей указать в ниже в пункте дополнительная информация:

физико-химические показатели

1. запах

5. рН

9.гидрокарбонаты

13.нитриты

17. нефтепродукты

2. привкус

6. жесткость

10. хлориды

14. нитраты

18.Перманганат-

ная окисляемость

3. цветность

7. кальций

11. сульфаты

15. сумма Na+K

19.растворенный О2

4. мутность

8. железо

12. аммиак

16. сухой остаток

20. БПК5

21. взвешенные вещества

радиологические исследования

22. радон (222Rn)

23. общая альфа-активность

24. общая бета-активность

25. объемная активность Po-210 и Pb-210

26. объемная активность Po-210, Pb-210, Ra-224,Ra-226, Ra-228

27. объемная активность Po-210,и Pb-210, Ra-224 Ra-226, Ra-228, U-238, U-234

28. объемная активность 137Cs

29. объемная активность 90Sr

дополнительная информация: код объекта ______________________________

№ пробы

№ пп показателя

Должность, Ф. И.О. лица принявшего пробу в ИЛ «ЭкоЦентр»__________________________________________

_______________________________________________________________Подпись______________________________

Дата и время приема пробы_________________________________________________