КРИТЕРИИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Для оценки выраженности социальной недостаточности введен термин ограничение жизнедеятельности, т. е. повседневная деятельность человека, без которой он не сможет стать полноценным членом общества.
Экспертами В03 выделены 7 ключевых критериев "жизнедеятельности:
1. Мобильность (способность к передвижению).
2. Ориентация в окружающем.
3. Общение (социальная интеграция).
4. Физическая независимость (самообслуживание).
5. Контроль за своим поведением.
6. Занятия, обучение.
7. Экономическая независимость.
Последствия болезни и травм редко приводят к изолированному нарушению жизнедеятельности. В большинстве случаев происходит комплексное ограничение критериев жизнедеятельности, что приводит к различной степени социальной недостаточности. Причем ключевые критерии будут изменены в различной степени.
Выраженность изменений оценивается с помощью функциональных классов (, 1995).
ФК 0 – характеризует нормальное состояние данного критерия,
ФК 1 – легкое его нарушение (до 25%),
ФК 2 – умеренное (от 25 до 50%),
ФК 3 – значительное (от 51% до 75%),
ФК 4 – резко выраженное и полное нарушение критерия жизнедеятельности (от 76 до 100%).
Следует отметить, что в ряде стран может быть иная система оценки ФК.
Мобильность (способность к передвижению) определяется как способность человека эффективно передвигаться в своем окружении. Мобильность человека может быть расширена и компенсирована за счет использования транспорта, других средств передвижения, протезов и вспомогательных устройств, облегчающих передвижение.
Способность к передвижению определяется состоянием различных органов и систем:
· опорно-двигательного аппарата (включая его иннервацию и кровоснабжение),
· систем ориентации (зрение, слух, вестибулярный аппарат, осязание), психической деятельности и др.
Однако, в первую очередь, способность к передвижению зависит от состояния локомоторных функций, тогда как поражение других систем вызывает ограничение передвижения только при значительной и резкой их выраженности, когда одновременно нарушаются и другие способности организма.
Для оценки мобильности используют следующие критерии:
1. Расстояние, на которое больной может передвигаться (точка отсчета - постель).
2. Темп передвижения.
3. Характер походки (нормальная, измененная).
4. Возможность использования вспомогательных медико-технических средств для компенсации нарушений передвижения.
5. Возможность использования транспорта (общественного и личного).
ФК-0 - полная мобильность.
ФК-1 - легкое нарушение передвижения. Характеризуется сохранением возможности передвижения на большие (не ограниченные) расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимости использования трости или медикаментов, которые полностью корригируют двигательные расстройства (вазодилататоры, корректоры нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и др.), использование транспорта не ограничено.
ФК-2 - умеренное нарушение передвижения. Отмечается ограничение расстояния передвижения районом проживания в связи с медленным темпом, явным изменением походки, необходимостью использования серьезных вспомогательных средств (костыли, ходунки, протезы), неполной медикаментозной коррекцией нарушенных двигательных функций; использование транспорта затруднено, но возможно без посторонней помощи.
ФК-3 - значительное ограничение мобильности. Передвижение только в пределах ближайшего соседства от жилья (до 0,5 км) с резким изменением походки и темпа ходьбы и обязательным использованием вспомогательных средств; общественным транспортом без содействия посторонних пользоваться невозможно, использование личного транспорта затруднено, но возможно при расположении его в ближайшем соседстве при возможности свободного выезда из жилья кресла-коляски.
ФК-4 - полная утрата мобильности и резкое ограничение передвижения. Ограничение мобильности пределами жилья, кресла или постели; перемещение из постели в кресло затруднено, ходьба по комнате с помощью вспомогательных средств и специального обустройства жилья поручнями (передвижение с посторонней помощью рассматривается в рамках нарушения самообслуживания).
Ориентация – определяется как способность человека самостоятельно ориентироваться в окружающей обстановке, воспринимать и анализировать ее состояние и соответственно реагировать на ее изменения.
Для реализации ориентации необходимо интегрированное функционирование нескольких систем:
· системы восприятия и анализа информации (органы чувств),
· систем коммуникации (речи, чтения, письма),
· центральной и периферической нервной системы.
Расстройства ориентации на уровне анализаторов иногда могут быть полностью или частично компенсированы за счет технических средств (очки, линзы, слуховые аппараты, электрические устройства и др.), либо за счет компенсации одного анализатора другим (глухой компенсирует свой недостаток зрением, слепой - слухом и осязанием и т. д.). Компенсация нарушения психической деятельности может достигаться медикаментозными средствами (нейролептиками и др.).
Для оценки нарушений ориентации используют критерии:
1. состояния систем ориентации,
2. состояния систем коммуникации,
3. степени ориентации в собственной личности, месте, времени и пространстве,
4. способности анализировать и адекватно реагировать на поступившую информацию,
5. возможности компенсации речи и поведения медикаментозными средствами.
ФК-0 - нормальная способность воспринимать, анализировать и реагировать на информацию, обеспечивающая возможность самостоятельной ориентации в окружающей обстановке.
ФК-1 - легкое ограничение ориентации. Возникает при небольшом двухстороннем нарушении функций одной из систем ориентации (зрение, слух). Возможна компенсация дефекта с помощью технических средств или полностью компенсируется при приеме медикаментов (при нарушениях поведения).
ФК-2 - умеренное нарушение ориентации. Определяется при значительном нарушении деятельности анализаторов, которое не компенсируется или компенсируется недостаточно (н-р, слепота на один глаз). Либо при умеренной моторной или амнестической афазии; при наклонности к частым пароксизмальным нарушениям ориентации, которые не компенсируются медикаментами, легкой дезориентации только в месте или во времени; при сохранности ориентации по другим параметрам, сниженной и замедленной реакции на информацию об окружающей среде.
ФК-3 - значительное ограничение ориентации. Определятся при значительном нарушении зрительной ориентации (слабовидение на оба глаза) или при одновременном умеренном поражении 2-х систем ориентации (зрение и слух). Также определяется при серьезном нарушении коммуникации вследствие резко выраженной моторной афазии, частичной дезориентации в месте, времени, пространстве к собственной личности и все перечисленные нарушения не компенсируются медико-техническими средствами.
ФК-4 - резко выраженное нарушение ориентации. Возникает при полном нарушении зрительной системы ориентации или имеет место выраженная дезориентация в связи с психическими заболеваниями или сенсорной афазией, если эти нарушения не могут быть компенсированными.
Общение - способность человека устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать привычные общественные взаимоотношения. Имеется узкое и широкое понимание термина «общение».
Общение является средством передачи форм культуры и опыта, обучения, организации производственной, научной и др. видов деятельности, формирования психической и эмоционально-волевой сферы человека. Именно в таком широком понимании общение характеризует способность к интеграции в общество, а его нарушение приводит к социальной недостаточности.
Социальная интеграция требует согласованной деятельности многих органов и систем и сохранности других, более элементарных способностей человека (самообслуживания, мобильности), отсюда вытекает большая частота ее нарушений при многих и разных заболеваниях, когда нарушения общения носят вторичный характер (прикованность к жилью, постели). Первичное ограничение общения возникает при поражении систем коммуникации, ориентации, расстройствах психической деятельности и наличии психологических особенностей личности.
Параметрами для характеристики общения являются:
1. Оценка возможностей контактов с расширяющимся кругом лиц.
2. Оценка возможностей контактов с ближайшими родственниками, друзьями, соседями, коллегами.
3. Оценка возможностей контактов с новыми людьми.
ФК-0 - нормальное общение (социально интегрированные лица) это способность участвовать во всех обычных общественных взаимоотношениях.
ФК-1 - легкое ограничение общения. Имеют место сдерживаемые контакты (из-за психологических особенностей личности).
ФК-2 - умеренное нарушение общения. Невозможность устанавливать и поддерживать новые контакты при сохранности устоявшихся контактов при умеренных речевых нарушениях или тяжелых 2-х сторонних нарушениях слуха. Может иметь место пониженное общение при легких психических нарушениях, тяжелых психологических расстройствах (выраженная акцентуация характера, психопатизации личности, чрезмерная застенчивость и др.).
ФК-3 - значительное нарушение общения. Нарушение устоявшихся контактов (друзья, соседи, коллеги) при сохранности отношений со значимыми людьми (ближайшие родственники); имеется обедненное общение при выраженных психических нарушениях или при полной моторной (выраженной сенсорной) афазии.
ФК-4 - резко выраженное нарушение и невозможность общения. Затруднения в поддержании контактов даже с близкими родственниками или полная невозможность поддержания отношений с другими людьми значительно и резко выраженные психические нарушения и сенсорная афазия.
Физическая независимость (самообслуживание) – определяется как способность человека самостоятельно справляться с основными потребностями, обеспечивающими эффективное независимое существование его в окружающей среде без помощи других лиц.
Физическая независимость включает осуществление широкого круга повседневных бытовых потребностей. Например, покупки в магазине, приготовление пищи, уборка помещения, заправка постели, стирка, пользование замками, выключателями, кранами, различными домашними приборами, телефоном и другие Она является регулируемой потребностью, в отношении которых помощь посторонних может быть спланирована и оказываться реже одного раза в сутки или эпизодически.
Самообслуживание рассматривается как удовлетворение самых насущных повседневных потребностей - физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи, сохранение и восстановление которых имеет первостепенное значение в жизнедеятельности организма.
Социальная недостаточность из-за ограничения физической независимости возникает при нарушении всех указанных способностей. Не случайно как нерегулируемые, так и регулируемые потребности включаются в индекс “активности повседневной жизни”, широко используемый в реабилитации. Восстановление этих потребностей является важнейшей задачей реабилитации, т. к. обеспечивает непременное условие существования организма - физическую независимость.
В практике реабилитации и при рассмотрении социальной недостаточности из-за ограничения физической независимости - самообслуживание понимается в широком значении - как условие физической независимости организма.
Оцениваются:
1. Нуждаемость в посторонней помощи и уходе при удовлетворении регулируемых или нерегулируемых потребностей.
2. Интервалы, через которые возникает такая нуждаемость:
· эпизодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю),
· длительные интервалы (24 часа и реже),
· короткие (каждые несколько часов),
· критические (более короткие и непредсказуемые) интервалы
· постоянная нуждаемость;
3. Возможность коррекции с помощью вспомогательных средств и адаптации помещения.
ФК-0 - полная независимость. Способность эффективного существования без посторонней помощи и вспомогательных средств.
ФК-1 - легкая физическая зависимость. Отмечается потребность в небольшой, непостоянной и нерегулируемой помощи других лиц (генеральная уборка, крупная стирка) и возможна полная компенсация с помощью небольших технических средств и устройств (зубные протезы, устройства, регулирующие экскреторные функции, поддерживающие выпадение матки и др.).
ФК-2 - умеренная физическая зависимость. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей (помощь для вхождения и выхождения из ванны, в сезонной заготовке продуктов, в использовании отдельных домашних приборов и т. д.). Использование технических средств и устройств или адаптация жилья значительно компенсирует нарушение функции и способности (протезы одной нижней конечности, регуляция экскреторных функций адаптивными устройствами или стимуляторами).
ФК-3 - значительное ограничение физической независимости. Характеризуется необходимостью систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей (покупка продуктов, мытье в ванной, уборка, отопление, пользование некоторыми бытовыми приборами и др.). Применение технических средств и устройств (протезы обеих нижних конечностей, протезы, тутора, ходунки, коляски) при условии самостоятельного их использования больными частично компенсируют физическую независимость.
ФК-4 - резкое выраженное и полное нарушение физической независимости. Включает нарушение самообслуживания в узком значении этого термина - необходимость помощи посторонних лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие и критические интервалы либо постоянно. К нерегулируемым потребностям, кроме физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи необходимо добавить неспособность передвижения без посторонней помощи в пределах жилья.
Больной не может использовать технические средства и устройства без посторонней помощи (невозможность самостоятельно одеть протез или ортез, неспособность самостоятельно перемещаться в коляску).
Контроль за своим поведением - касается нарушения умственных (психических) и психологических функций.
Поведение - это присущее человеку взаимодействие с окружающей средой опосредованно внешней двигательной и внутренней психической активностью. Нарушение способности человека в действиях и поступках в соответствии с правовыми, эстетическими, нравственными нормам или правилам, установленными или сложившихся в данном обществе.
Если человек не может контролировать своё поведение, то он не может быть адаптирован в жизни общества.
Способность к обучению (переобучению у взрослых) - определяет способность человека воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения навыки.
Способность к обучению - одна из важнейших интегративных форм жизнедеятельности. Она зависит от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации (устной речи и письма) и ориентации (зрение и слух и др.).
Одновременно обучение требует использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию и других критериев.
Нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте, оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребенка.
Контроль за своим поведением
Для оценки контроля за своим поведением оценивают:
1. Способность осознавать самого себя.
2. Осознание своего социального положения.
3. Осознание состояния своего здоровья.
4. Оценка собственных поступков, намерений и действий другого человека.
5. Способность воспринимать, узнавать и адекватно реагировать на поступающую информацию.
6. Способность к правильной идентификации людей и предметов.
7. Правильно вести себя, соблюдая общественные нормы и порядок (личная чистоплотность).
8. Способность к правильной оценки ситуации, адекватная разработка плана для достижения цели.
9. Способность к межличностным взаимодействиям, выполнением ролевых функций.
10. Возможность и способность менять поведение (пластичность, критичность, изменчивость).
11. Способность осознания личной безопасности.
При оценке контроля за поведением учитывается наличие и характер изменения личности, степень сохранности, осознанности поведения, способность к самокоррекции у больного при помощи других лиц (коррекция дефекта поведения). Учитывается длительность и стойкость дефекта, состояние сенсорных функций.
ФК-1 - легкие нарушения.
ФК-2 - периодически возникающие нарушения контроля поведения в единичных личностных ситуациях или постоянное затруднение в выполнении отдельной ролевой функции, снижается адаптация, критика к своему состоянию и окружающему. Возможна частичная самокоррекция.
ФК-3 - выраженное изменение личности, постоянное снижение критики к своему состоянию, окружению которая охватывает несколько сфер жизни. Возможно частичная коррекция при помощи посторонних лиц. Сюда же относится неадекватная оценка окружающей обстановки, неадекватная оценка в связи с выраженными сенсорными нарушениями (бранные слова).
ФК-4 - неспособность контролировать поведение, отсутствие критики к себе и окружающих во всех сферах, невозможность коррекции, постоянная помощь и надзор в связи с выраженными изменениями личности.
ФК-4 является противопоказанием к направлению на реабилитацию.
Способность к обучению
Способность к обучению оценивают:
1. Возможность обучения в общеобразовательной или в специальной школе (либо на дому).
2. Объем обучения по программе общеобразовательной или специальной школы.
3. Сроки обучения.
4. Необходимость использования специальных вспомогательных средств обучения.
ФК-0 - нормальное обучение и получение образования способом и в рамках, обычных для ребенка с учетом возраста, места жительства и др. факторов.
ФК-1 - легкое ограничение способности к обучению. Возможно обучение в обычном учебном заведении при наличии затруднений, вызывающих необходимость временного освобождения от отдельных предметов. Отмечается периодическое непосещение занятий из-за обострений или необходимости курсового лечения. Ограничение обучения может быть вызвано потребностью в эпизодической помощи в некоторых видах деятельности или использования незначительных технически средств.
ФК-2 - умеренное ограничение способности к обучению. Обучение осуществляется в специальной школе или в специальном классе общеобразовательной школы с обычным сроком обучения или незначительны его удлинением - на 1 год (школы слабослышащих, слабовидяших, детей со сколиозом). Обучение осуществляется с регулярным использованием серьезных технических средств.
ФК-3 - значительное нарушение способности к обучению. Возможно обучение только в специальных школах-интернатах с использованием специальных приемов, методов и средств обучения и значительном удлинении сроков обучения (школы для глухих, слепых), сокращением программы (вспомогательные спецшколы для умственно отсталых детей), а также обучение дома (вне зависимости от объема программы).
ФК-4 - невозможность обучения.
Экономическая независимость.
Способность к труду (трудоспособность) – основное значение имеют в экспертной практике.
Экономическая независимость. Способность к труду (трудоспособность) - критерии оценки трудоспособности много лет используется в экспертной практике, сохраняют свое значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации и легко могут быть ранжированы по ФК.
ФК-0 - трудоспособность полностью сохранена.
ФК-1 - незначительное ограничение трудоспособности.
ФК-2 - значительное ограничение трудоспособности.
ФК-3 - возможность труда только в специально созданных условиях.
ФК-4 - невозможность труда.
Оценка эффективности медицинской реабилитации
Применение функциональных классов обеспечивает возможность оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Для оценки эффекта реабилитации используют следующие показатели:
- выздоровление;
- значительное улучшение (т. е. улучшение на 2ФК и более);
- улучшение (т. е. улучшение на 1ФК);
- незначительное улучшение (улучшение внутри ФК от 5% до 20%);
- ухудшение (нарастание тяжести ФК).
