7 курс талабаларига «Ичаклар дисфункцияси ва дисбактериоз. УАШ тактикаси» Маърузаси матни

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

УАШТ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БИЛАН КАФЕДРАСИ

7 курс талабаларига

«Ичаклар дисфункцияси ва дисбактериоз. УАШ тактикаси»

Маърузаси матни

Лекция № 6

Дифференциальный диагноз кишечных дисфункции. Дисбактериоз. Современные принципы лечения и профилактики.

Лектор: профессор

Нормальный состав кишечных бактерий

n  А. Тонкая кишка

n  1. Двенадцатиперстная кишка стерильна

n  2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого

n  Анаэробы отсутствуют

n  Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки

n  3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содержимого

n  Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии

n  Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтерококки, грибы

n  В. Слепая кишка:1010-1012 в 1 г содержимого

n  Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии

n  Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры

n  1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условнопатогенной микрофлорой

n  2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др.

n  3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот

n  4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов

Основные функции иммунной системы организма

n  Распознавание собственных антигенов и формирование к ним иммунологической толерантности;

n  Защита организма от внедрения и токсического воздействия чужеродных антигенов, способных нарушать структуру и функцию собственных тканей;

n  Формирование толерантности к антигенам, не оказывающим вредного воздействия на собственные ткани (пища, нормальная микрофлора и др.)

Кишечник – самый большой иммунный орган человека

q В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток

q 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани

q Каждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов

Иммунная система желудка и кишечника (gut associated lymphoid tissue GALT) включает:

Клеточные элементы:

q  Лимфоидные клетки (В - и Т-лимфоциты) интраэпителиальные и в Lamina propria

q  Плазматические клетки

q  Миэлоидные клетки (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, мастоциты)

q  Фолликулассоциированные специализированные эпителиальные клетки (М-клетки)

q  Энтероциты

Структурные элементы

q Пейеровы бляшки

q Солитарный лимфофолликул

q Аппендикс

q Мезентериальные лимфатические улы

Схема взаимодействия антигена и иммунной системы желудка и кишечника

Секреция IgA в желудочно-кишечном тракте

Место секреции: собственная пластика слизистой оболочки органа

Клетка продуцент: плазматическая клетка

Состав секреторного IgA: комплекс, включающий димерный IgA (две молекуы IgA), соединительную полипептидную цепь (j-цепь) и секреторный компонент (гликопротеид, обеспечивающий устойчивость к протеолитическим ферментам)

Выделение IgA

n  Из собственной пластинки в просвет кишки – цитозольными визикулами энтероцитов

n  Из просвета кишки

–  с калом

–  всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию

Основной механизм действия нормальной микрофлоры на иммунную систему организма – ХОМИНГ-ЭФФЕКТ

Введенный per os антиген (живые или убитые бактерии, или их компоненты) запуcкает «хоминг-эффект», в результате которого в слизистых оболочках организма, включая желудочно – кишечный тракт увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих секреторный IgA

Функции секреторного IgA

n  Связывание антигенов вирусов и бактерий

n  Блокада адгезии вирусов и бактерий к слизистым оболочкам

n  Стимуляция антибактериальной активности фагоцитов, лимфоцитов в отношении патогенных бактерий

n  Связывание пищевых антигенов и аллергенов, способных провоцировать аллергические реакции

Основные причины количественных и качественных нарушений кишечной микрофлоры

n  • Заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами

n  • Перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии

n  • Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта, а также антибиотиков

n  • Неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания

n  • Декомпенсированные заболевания всех органов и систем

Механизмы, предупреждающие
избыточный бактериальный рост в тонкой кишке:

1. Интестинальная моторика

2. Желудочная секреция

3. Нормальный илеоцекальный сфинктер

4. Иммуноглобулины в секретах пищеварительных желез

5. Бактериостатические свойства панкреатического сока и желчи

Механизмы, препятствующие транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма

Кишечный слизистый барьер

•  Преэпителиальный защитный барьер

-  Защитная слизь

-  Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи

-  Лизоцим, лактоферрин и др., участвующие в лизисе бактерий

-  Гликокаликс, его нормальные реологические параметры, обеспечивающие резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам

-  Окислительно-восстановительный потенциал, определяющий видовой состав микроценоза кишки

-  Ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, продуцируемых нормальной микрофлорой, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов

Кишечный слизистый барьер (продолжение)

•  Эпителиальный (внутренний) защитный барьер

-  Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж в клетку макромолекул

-  Тесные межклеточные соединения, блокирующие межклеточный пассаж в клетку макромолекул

Кишечный слизистый барьер (продолжение)

•  Постэпителиальный барьер

-  Сеть кровеносных капилляров и кровоток, обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального эпителиального барьеров

Кишечный слизистый барьер (продолжение)

4. Кишечная лимфатическая система

-  Внутриэпителиальные Т-лимфоциты

-  Пейеровы (Peyer) бляшки

-  Собственная пластинка (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, содержащая иммуноциты, макрофаги и др.

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры

n  Микроорганизмы и их токсины:

качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, появление условно-патогенных штаммов, приводящих к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки, нарушению окислительно-восстановительного потенциала и др.

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение)

n  Приём нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение)

n  Приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих иммунологическое звено защитного барьера

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение)

n  Соли желчных кислот, оказывающих детергентный эффект на слизистую оболочку

n  Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия и др.)

Органы и системы, участвующие в механизмах предупреждения генерализации бактериального процесса

n  Лимфатическая система брюшной полости (лимфоузлы брыжейки, печени и др.)

n  Печень (фагоциты соединительной ткани, эндотелиоциты, купферовские клетки синусоидов, иммуноциты, гепатоциты)

n  Внутри и внепечёночная билиарная система (экскреция микроорганизмов и их токсинов)

n  Кровь (комплекс неспецифических и специфических реакций клеточного и гуморального иммунного ответа)

n  Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел и токсинов)

Дисбиоз кишечника включает

n  Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка)

n  Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  1. Избыточная продукция органических кислот

–  Увеличение осмолярности кишечного содержимого

–  Снижение интракишечного уровня рН

–  Нарушение процессов пищеварения и всасывания

n  Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24-часового голодания, потеря массы тела

n  2. Бактериальная деконъюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот

Стимуляция интестиналыюй секреции воды и электролитов,

Химические повреждения слизистой оболочки

Клинические проявления: секреторная диарея которая не купируется после 24-часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  3. Моторные расстройства кишечника

n  • гипермоторная дискинезия с наличием поносов

n  • гипомотрная дискинезия с наличием безболевых запоров

n  • гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм)

n  • спастическая дискинезия с наличием запоров с бобовидным калом и болями в животе

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  4. Воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника

–  Прямое цитотоксическое воздействие бактериальных эндо - и экзотоксинов, ферментов, компонентов бактериальных клеток

–  Антигенная стимуляция слизистой оболочки антигенами бактерий с формированием патологических иммунных механизмов

n  Клинические проявления: наличие воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  5. Снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов

–  Снижение внутрикишечного уровня рН

–  Разрушение ферментов микрофлорой

–  Разведение кишечного содержимого и снижение их концентрации

–  Структурные нарушения щеточной каймы энтероцитов

Клинические проявления: признаки дисахаридазной недостаточности, развитие бродильной и/или гнилостной диспепсии

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  6. Прорыв кишечного барьера и поступление микрофлоры в лимфатическую и кровеносную систему

–  Мезаденит

–  Микробная контаминация билиарной системы (холецистит, желчнокаменная болезнь)

–  Микробная контаминация мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь)

–  Септические состояния (редко у взрослых)

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  7. Развитие перекрестных иммунологических реакций

–  Полиартралгии и полиартриты

–  Кожные заболевания аллергического генеза

–  Пищевая аллергия

Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры

n  8. Развитие полигиповитаминозов, нарушение обмена макро - и микроэлементов

–  Снижение синтеза витаминов

–  Разрушение и нарушение всасывания витаминов (В1, В2, В6, В12, РР и др)

–  Потеря микро - и макроэлементов с калом

n  Клинические признаки: астеновегетативные расстройства, мышечная слабость, судороги, онемение дистальных частей конечностей, боли в трубчатых костях и др.

Органы – мишени, вовлекающиеся в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий за пределы кишечника

n  Лимфатические узлы: мезадениты и лимфадениты брюшной полости.

n  Аллергические Кровь (циркуляция и накопление в тканях бактериальных токсинов, активация гуморальных иммунных реакций, формирование перекрёстной иммунологической реактивности и др.). Полиартралгии, реже – реактивные артриты Миалгии Аллергические дерматозы Пищевая аллергия

n  Почки и мочевыводящие пути Пиелонефриты (острые и хронические) Мочекаменная болезнь

Патологические процессы, развивающиеся в печени и во внепеченочной билиарной системе при наличии избыточного бактериального роста в кишечнике

n  Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени, развившийся в его исходе

n  Неспецифический реактивный гепатит

n  Внутрипеченочный интралобулярный холестаз

n  Печеночно-клеточная дисфункция

n  Воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта

Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике

•  Лечение основного заболевания (этиологическое лечение)

•  Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

•  Восстановление кишечного слизистого барьера

•  Нормализация структурно-функциональных нарушений в органах, вовлекающихся в патологический процесс при транслокации бактерий за пределы кишечника

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

•  Диета в зависимости от типа диспепсии и основного заболевания

При бродильной диспепсии: на 7-10 дней ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко

При гнилостной диспепсии: на период обострения питания с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке

Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения

Создание условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры:

1. Восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи

Диетическое питание, прием ферментных препаратов

2. Нормализация моторной функции кишечника

Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения

3.Снижение агрессивности кишечного содержимого

–  связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, повышение интракишечного уровня рН

4. Использование пробиотиков и/или пребиотиков

5. При наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии, предшествующих назначению пробиотиков

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА

n  1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке

n  2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике

n  3. Выявление условно-патогенной флоры в

кишечнике

n  4. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации

Антибактериальные препараты, используемые
для деконтаминации кишечника

Пробиотики

n  Препараты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин)

n  Препараты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин)

n  Комбинированные препараты (БИФИ-ФОРМÒ)

Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры

При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии

•  Проведение 2-3- курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе

Продолжительность курсового лечения 5-7 дней

–  Последующее назначение пробиотиков на 2 и более недели. Предпочтение отдается препаратам, восстанавливающим микрофлору тонкой и толстой кишки одновременно (БИФИФОРМÒ)

–  Одновременно назначаются:

Кишечные адсорбенты

Ферментные препараты

Препараты, нормализующие моторику кишечника

Витамины В1, В2, В6, РР и др. (Мульти-табс В-комплекс)

Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры

С отсутствием показаний для проведения антибактериальной терапии

–  При нарушении микрофлоры тонкой кишки, толстой кишки или при сочетанном нарушении микрофлоры назначается БИФИФОРМ по 1 капсуле 2 раза в день в течении 15 дней

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение)

2. Антибактериальная терапия

Проводить 2-3 курса лечения, продолжительностью 5-7 дней каждый, предпочтение отдавать всасывающимся препаратам

Например: 1 курс – ципрофлоксацин 0,25г 2 раза + метронидазол 0,5г 2 раза или 0,25г 4 раза 5 дней, 2 курс – интетрикс 1 капс. 4 раза 5 дней

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение)

•  Пребиотики (способствуют росту нормальной кишечной микрофлоры и восстанавливают защитный кишечный барьер) в сочетании с антибактериальными препаратами.

При диарее и нормальном стуле – Хилак форте 40-60 капель 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель

При запоре – лактулоза 1-2 столовые ложки в день 2-4 недели

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение)

4. Пробиотики (после окончания антибактериальной терапии)

При патологии тонкой кишки – сочетанные препараты, содержащие аэробную микрофлору (энтерококки, лактобактерии)

При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии)

Продолжительность лечения не менее 2 недель.

Сочетаются с пребиотиками (эффект потенциируется).

По показаниям используется: ферментные препараты, препараты, нормализующие моторную функцию ЖКТ, витамины и др., в зависимости от основного заболевания.