Образец заполнения заявления для назначения ежемесячной компенсационной выплаты в связи с усыновлением после 01.01.2009 ребенка в городе Москве
Начальнику УСЗН района «Северное Тушино» ___________
от Васиной Ирины Борисовны_________________________
фамилия, имя, отчество
документ, удостоверяющий личность, __паспорт __________серия _09 08______________
наименование
№ 111222_____выдан__ 23.09.2010 _ ОВД р-на Северное Тушино г. Москвы_____
дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ
____772 –023 _________________________________________________________________________________________________________
дата рождения 19.08.1965____ место рождения гор. Кимры Тверской обл. __________
_________________________________ гражданство _Российской Федерации__________
Срок действия вида на жительство в Российской Федерации___________________________
(заполняется иностранным гражданином)
адрес___ Москва, б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ _____________________________
телефон _8 (495) ХХХ-ХХ-ХХ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в связи с усыновлением __14.05.2012_в городе Москве ___ Васиной Натальи Дмитриевны_____________
дата фамилия, имя, отчество ребенка
_____________, проживающего совместно со мной по адресу__ Москва, б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ _____________________________________________________
Сообщаю, что мой(я) супруг(а) __ ____________________,
фамилия, имя, отчество супруга(и)
проживающий(ая)__ Москва, б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ ___________, усыновителем данного ребенка -не является __ и __ не получает________________
является /не является получает/ не получает/ получал до (дата)
ежемесячные выплаты в связи с его усыновлением в ______________________________
наименование организации, производившей выплату
Мне не назначались / назначались и выплачивались до _____________________________
(заполняется лицами, проживающими за пределами Москвы) (дата прекращения выплаты)
ежемесячные выплаты в связи с усыновлением данного ребенка ____________________
какой организацией
_________________________________________________________________________
Мне разъяснено, что в случае непредставления до 1 декабря каждого года документа, подтверждающего совместное проживание с ребенком, выданного жилищными органами, органами местного самоуправления либо органами опеки и попечительства, выплата ЕКВ будет приостановлена с 1 января следующего года до представления такого документа.
Я ознакомлен(а) с перечнем оснований для досрочного прекращения выплаты ЕКВ (пункт 3.3. Положения о порядке установления и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты лицам, усыновившим на территории города Москвы после 1 января 2009 года ребенка из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) и обязуюсь сообщить управлению социальной защиты населения в течение 10 дней о возникновении указанных обстоятельств и изменении места жительства. В случае образования переплаты ЕКВ по моей вине обязуюсь возместить переполученную сумму.
Дата __15.06.2012___ Подпись __ Вагина___________
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты.
Ежемесячную компенсационную выплату прошу перечислять на мой счет ___ХХХХХХХХХХХХХХХХ___ в__ отделении ХХХХХХХХ __ Сбербанка РФ
наименование и реквизиты кредитной организации
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы:
1 .Копия паспорта / вида на жительство ___1_______________________
2. Копия свидетельства о рождении ребенка _ 1 ______________________
3. Копия решения суда об усыновлении __ 1 ________________________
4. Копия свидетельства об усыновлении __ 1 ________________________
5.
документ, подтверждающий совместное проживание усыновителя с ребенком
6. _______________________________________._______________________
копия документа с информацией о реквизитах кредитной организации и номере счета
7.__ Справка Дома ребенка № 3 г. Москвы _1 __________________________
документ о дате прекращения нахождения ребенка на полном гособеспечении / выплаты денежных средств на его содержание
8. Справка УСЗН по месту жительства супруга усыновителя о неполучении им ежемесячной компенсационной выплаты
9._____________________________________________________________________________
10.____________________________________________________________________________
Прошу запросить недостающие документы
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____
Заявление принято ________________, сверено с паспортом и зарегистрировано
дата
в журнале под № __________ _________________________________________
подпись лица, принявшего заявление
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. ________________________________________________
Регистрационный номер запроса ___________________
Количество документов | Дата | Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты.
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.
Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____
----------------------------------------------------------линия отрыва---------------------------------------
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. ________________________________________________
Регистрационный номер запроса ___________________
Количество документов | Дата | Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты.
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.
Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____
