Радикальная реконструктивная торакопластика - новый способ
лечения больных воронкообразной деформацией груди
д. м.н.
Центр Высоких Медицинских Технологий
Актуальность:
Хирургия воронкообразной деформации груди остается серьезной проблемой современной хирургии. Число страдающих данной патологией достаточно велико (до 1% взрослого населения). Наиболее благоприятным для коррекции деформации считается возраст пациентов с 3-х лет до полового созревания. При отсутсвии адекватного хирургического лечения, состояние больных, как правило, усугубляется усилением деформации, в которую, в той или иной степени вовлекается вся грудная клетка. Нередко деформация приобретает ассиметричный характер со смещением средостения и уменьшением жизненного объема легких. К 30-ти годам большинство из них становятся нетрудоспособными.
Отсутствие до настоящего времени адекватного хирургического пособия являлось главным препятствием оказания полноценной помощи данному контигенту больных.
Материалы и методы
Разработанный мною способ основан на анализе собственного многолетнего опыта хирургического лечения больных с воронкообразной деформации груди. Мною было оперировано свыше 70 больных с данной патологией. Возраст больных колебался от 5 до 35 лет. Операции проводились с конца 70-х годов XX в. до настоящего времени в клиниках ЛПМИ (Ленинградского Педиатрического Медицинского института), на кафедре детской хирургии, возглавляемой акад. , и кафедре общей хирургии возглавляемой проф. , а также в клиниках Грузии, г. Тбилиси. Дети до 7-8 лет оперировались по , старше 8 лет и взрослые – по Revitch-Gross с расчетом резекции реберных сегментов и фиксации грудины по . [1]
Обоснование концепции и практическая реализация предлогаемого способа
Оказалось, что данный подход оправдан и дает однозначно положительные результаты только у больных детского возраста с симметричной деформацией груди. При выраженной ассиметричной деформации, даже у больных в детском возрасте, практически невозможно вычислить длину резецируемого участка, гарантирующего клинический эффект. Следует признать, что все предлогаемые до настояшего времени способы коррекции воронкообразной деформации груди нельзя считать адекватными, так как в них игнорируются основополагающие законы лечения костной травмы, заключающиеся в репозиции и иммобилизации костных фрагментов. Так, в предлагаемых способах, коррекцией считается только поднятие грудины после ее мобилизации путем пересечения и иссечения участков ребер и хрящей. Это фактически приводит к возникновению нескольких окончатых переломов с участием фрагментов грудины и ребер. Этим обстоятельством объясняется тот факт, что до настоящего времени наиболее трудной и дискутабельной считается вторая часть операции – фиксация исправленной грудины [4]. Научно-практическая мысль хирургов направлена на создание более совершенных способов фиксации, от которых, по мнению авторов, зависит длительность успеха операции и избежание рецидива.
На самом деле с помощью современных технологий и материалов авторы стремятся создать искусственный каркас для поддержания грудины в нужной позиции.
Наиболее популярной и широко используемый в настоящее время во всем мире технологией для создания искусственного каркаса является способ Nass-а [6]. Искусственный каркас при этом создается с помощью размещения под грудиной металических пластин, количество которых зависит от выраженности деформации.
Способ коррекции воронкообразной деформации груди по Nass-у считается малоинвазивным, т. к. коррекция грудины, т. е. размещение ее в нужном (заданном) положении осуществляется не мобилизацией грудины острым путем, а выворачиванием ее ротацией металических пластин вокруг своей оси на 1800. Данной манипуляцией, на самом деле, достигается моментальный косметический эффект, что вероятнее всего и обеспечивает ему такую популярность.
С этим можно согласится, однако малоинвазивность способа Nass-а вызывает обоснованные сомнения. Накопленный многолетний практический опыт как самого автора, так и других хирургов использовавших способ Nass-а свидетельствует о высокой частоте развития послеоперационных осложнений, таких, как гемоторакс, пневмоторакс, гидроторакс, эксудативный плеврит, перикардит, миграция, смешение имплантата (пластины), раздражение кожи в области краев пластины и др [2]. К поздним постоперационным осложнениям относят: аллергические реакции на имплантат, отторжение пластины, келлоидные рубцы, аррозию внутренней грудной артерии, повреждение перикарда в результате длительного давления металических пластин, рецидив деформации или формирование килевидного варианта эго. Частота последних, по данным разных авторов составляет от 10% до 23% [3]. Это, по их мнению, ставит под сомнением целесообразность использование металических пластин Nass-а [5].
Причину развития этих, наиболее часто встречаемых осложнений (рецидивов деформации и гиперкоррекции грудины) следует рассмотреть более подробно. Они обусловленны продолжаюшимся усиленным ростом ребер в длину. Операция Nass-а не учитывает этой этио-патогенетической причины развития патологии: не производится мобилизация грудины, не иссекаются патологически удлиненные реберно-хрящевые участки деформированных ребер. Жесткая фиксация грудины металическими пластинами в определенном положении вызывает усиление нагрузки на деформированные ребра по оси, которые с течением времени усиливаються в связи с продолжающимся ускоренным их ростом. С большой долей вероятности этим объясняется тот факт, что дети старшего возраста отмачают значительные усиление болей в грудной клетке после проведеных им в раннем возрасте малоинвазивных операции по типу Nass-а [6]. Тем не менее для профилактики рецидивов деформации и гиперкоррекции грудины металическую конструкцию рекомендуется удалять не ранее чем через 1-4 года.
Основным принципиальным отличием разработанного мною способа от всех существующих является новый подход к первому этапу операции – коррекции воронкообразной деформации. Коррекция воронкообразной деформации груди в разработанном мною способе заканчивается репозицией костных грудино-реберных фрагментов с формированием естественного каркаса по типу «каменной арки». Фиксация отломков имеет второстепенное значение. Практически, приемлем любой из предложенных до настоящего времени способов, который бы обеспечивал надежную иммобилизацию отломков в течении 1.5-2 месяцев до образования костно-хрящевой мозоли. Мы используем наиболее простой и надежный – фиксацию наружным натяжением на шине (типа Маршева), что дает возможность больному быть активным, не ограничивать себя в движении, даже непосредственно после выхода пациента из наркоза.
Технически операция выглядит следующим образом:
- Мобилизация деформированного участка грудины, при необходимости с продольным и поперечным пересечением ее;
- Пересечение ребер по краю воронки;
- Прошивание фрагментов мобилизованной грудины толстыми капроновыми нитями, с помощю которых грудина перемещается в необходимое положение, а свободные концы нитей фиксируют на металической дуге, расположенной перпендикулярно над операционным полем. Таким образом грудина фиксируется в нужном положении на протяжении всей операции;
- Реберно-хрящевые фрагменты, образовавшиеся после пересечения реберно-грудинных сочленений и пересечении ребер по краю воронки (при необходимости, дополнительно пересекаются на протяжении) тшательно сопоставляются под визуальным контролем, путем иссечения заходящих друг за друга концов пересеченных ребер и хрящей, исключающих диастаз между ними. Концы сопоставленных отломков фиксируются толстыми капроновыми нитями. Таким образом, создается естественный каркас для поддержания грудины в заданном положении по типу «каменной арки», вершиной которой является грудина, а основанием – концы ребер, пересеченных по краю воронки. (Рис. 1)
Прочность вновь созданного костно-хрящевого каркаса передней грудной стенки проверяется полным снятием поддерживаюшего натяжения грудины путем отсоединения нитей от металической дуги. Цель операции считалась достигнутой при отсутствии, какого-либо, смещения грудины, даже при умеренном надавливании на нее ладонью оператора.
Операция заканчивалась дренированием ретростернального пространства, ушиванием операционной раны. Нити, поддерживавшие в течении всей операции грудину проводят через кожу и фиксируют с умеренным натяжеинем на шине (типа Маршева) индивидуально адаптированной для пациента.
Шина, в данном случае играет роль дополнительного средства иммобилизации, гарантирующего стабильность вновь созданной архитектоники грудной клетки, даже в случае случайного внешнего физического воздействия на эту зону.
Шина снимается максимум через 1,5-2 месяца.
Новый способ апробирован при лечении 17 пациентов в возрасте от 8 до 35 лет с тяжелой (III) степенью деформации сопровождающейся выраженной ассиметрией, смещением органов средостения и выраженными функциональными нарушениями со стороны сердца и легких.
Каких либо серьезных осложнений во время операции не было, лиш 2 пациентам потребовалось дренинование плевральной полости в виду повреждеиня висцеральной плевры. Все пациенты выписаны на 3-5-й день после операции. Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 13 лет. Все оперированные жалоб не предъявляли, рецидивов нет, отмечена психо-эмоциональная и полная трудовая реабилитация.
Рисунок 1. Реконструкция архитектоники при выраженной
ассиметричной деформации груди по типу «Каменной арки»
|
| |
| |
|
Таким образом новый способ хирургической коррекции воронкообразной груди позволяет при условии полноценного освоения техники операции и соответствующей квалификации хирурга достигать гарантированного положительного результата лечения даже у наиболее тяжелого контигента больных, исключает возможность развития рецидивов.
Список литературы
1. Хирургия пороков развития у детей.
Под редакцией , изд. Медицина, Ленинградское отделение, 1968 г. – 287 с.
2. ,
Применение операции Nass-а при различных типах воронкообразной деформацией грудной клетки.
Фундаментальные исследования. Выпуск журнала N 10(часть 2)
2014 г. – стр. 298-303
3. , ,
Гемоперикард – как редкое позднее осложнение
Журнал Хирургия им – 2011. – N12 – стр. 73-75
4. Оперативная хирургия
Под общей редакцией проф. И. Литтмана
Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1982 – 1175с.
5. , ,
Характеристики радикальной торакопластики по поводу ВДКГ у взрослых Sulamaa Paltia и пластинами из металла с эффектом памяти формы
Журнал Хирургия им – 2010. – N11 – стр. 23-28
6. Nass D.
Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum //
Pediatric Surgery – 2008; 17; 209-217
Лауреат Премии Совета Министров СССР
д. м.н. -
Резюме
Радикальная реконструктивная торакопластика - новый способ
лечения больных воронкообразной деформацией груди
д. м.н.
Центр Высоких Медицинских Технологий
Цель: Разработка нового способа хирургической коррекции воронкообразной деформации груди, кардинально улучшаюшего результаты лечения больных данной патологией.
Материал и методы: разработка нового способа основана на анализе собственного многолетнего опыта лечения больных с воронкообразной деформации груди. Всего проперировано свыше 70 больных в возрасте от 5 до 35 лет. Операции проводились в клиниках ЛПМИ (Ленинградского Педиатрического Медицинского института), в клиниках Грузии.
В формировании концепции новой операции использован критический анализ всех используемых до настоящего времени способов хирургического лечения больных данным заболеванием.
Результат и выводы: В результате разработан и апробован новый способ хирургической коррекции воронкообразной деформации груди с помощью которого восстановливается естественная архитектоника деформированного участка грудной стенки больного. Создаваемый при этом каркас из грудино-реберно-хрящевых фрагментов по типу «каменной арки» надежно и жестко фиксируют грудину в нужном положении, не требуют применения каких-либо исскуственных конструкции для фиксации грудины. В разработанном способе соблюдены все основополагающие принципы лечения больных костной травмой (репозиции и иммобилизации костных отломков), в нем исключены возможность возникновения диастаза или перехлестывания костно-хрящевых фрагментов, что обеспечивает их быстейшую консолидацию.
Наши результаты подтвердили правильность нового концептуального подхода и технической реализации разработанного способа.
Только у 5% пациентов во время операции отмечено незначительные повреждения париетальной и висцеральной плевры. Все больные выписаны на 3-5 день после операции. Судьба больных отслеживалась от 1 до 13 лет после операции. Поздних послеоперационных осложнений не выявлено. Пациенты реабилитированы психо-эмоционально, значительно улучшилось качество жизни, полностью восстановлена трудоспособность.
Таким образом разработанный мною способ хирургической коррекции воронкообразной деформации груди при условии полноценного освоения техники операции и соответствующей квалификации хирурга позволяет достигать гарантированного положительного результата лечения даже у наиболее тяжелого контигента больных, исключает возможность развития рецидивов.
Ключевые слова:
воронкообразная деформация груди
хирургическая коррекция
торакопластика
реконструкция
reziume
რადიკალური რეკონსტრუქციული თორაკოპლასტიკა -
gulmkerdis Zabrisebri deformaciis მქონე პაციენტთა მკურნალობის ახალი მეთოდი
m. m.d. dvalaZe n. a.
mizani: gulmkerdis Zabrisebri deformaciis (mewaRis gulmkerdis) qirurgiuli koreqciis axali meTodis SemuSaveba, romelic kardinalurad gaaumjobesebs msgavsi kategoriis pacientTa mkurnalobis Sedegebs.
masala da meTodebi: axali meTodis SemuSaveba efuZneba gulmkerdis Zabrisebri deformaciis mkurnalobis sakuTar mravalwlian l operirebulia 5-dan 35 wlamde asakis 70-ze meti pacienti. operaciebi tardeboda leningradis pediatriuli samedicino institutisa da saqarTvelos klinikebSi.
axali operaciis koncefciis Camoyalibebisas gamoyenebul iqna mocemuli daavadebis mqone pacientTa qirurgiuli mkrnalobis dRemde gamoyenebuli meTodebis kritikuli analizi.
Sedegebi da daskvnebi: Sedegad SemuSavebuli da aprobirebulia gulmkerdis Zabrisebri deformaciis qirurgiuli koreqciis axali meTodi. misi meSveobiT xdeba pacientis gulmkerdis deformirebuli ubnis bunebrivi arqitetonikis aRdgena. am dros Seqmnili mkerd-nekn-xrtilovani fragmentebis karkasi, romlebsac “qvis TaRis” forma aqvT mkerdis Zvals saimedod da xistad afiqsireben saWiro poziciaSi da amisTvis ar saWiroeben raime xelovnuri konstruqciis implantacias. SemuSavebul meTodSi daculia Zvlis travmis mkurnalobis yvela fundamenturi principi (Zvlovani fragmentebis repozicia da imobilizacia). masSi gamoricxulia Zval-xrtilovan fragmentebis urTierTgadafarvis an maT Soris diastazis Camoyalibebisa albaToba. yovelive es uzrunvelyofs fragmentebis swraf konsolidacias.
Cvens mier miRebuli Sedegebi adastureben SemuSavebuli meTodis axali konceptualuri midgomisa da teqnikuri realizaciis siswores.
pacintTa mxolod 5%-Tan dafiqsirda pariesuli da visceraluri plevris umniSvnelo dazianeba. yvela pacienti klinikidan operaciidan me-3-5-e dRes gaewera. maTze dakvirveba 1-dan 13 wlamde periodSi xorcieldeboda. postoperaciuli garTulebebi ar gamovlenila. moxda pacientebis fizikuri da fsiqoemociuri reabilitacia, gaumjobesda maTi sicocxlis xarisxi, moxda Sromisunarianobis sruli aRdgena.
gulmkerdis Zabrisebri deformaciis qirurgiuli koreqciis Cems mier SemuSavebuli axali meTodi mkurnalobis dadebiTi Sedegebis garantirebulad miRwevis saSualebas gvaZlevs. maT Soris gansakuTrebulad mZime deformaciebis pacientebTanac ki. amisaTvis aucilebeli pirobaa qirurgis Sesabamisi kvalifikacia da operaciis teqnikis srulfasovani aTviseba.
sakvanZo sityvebis:
gulmkerdis Zabrisebri deformacia
mewaRis gulmkerdi
qirurgiuli koreqcia
Torakoplastika
rekonstruqcia
Resume
Radical Reconstructive Toracoplasty – a new method of treatment of patients with choanoid deformation of breast
DMS N. A. Dvaladze
Objective: Development of a new method of surgery correction of choanoid deformation of breast, leading to significant improvement of the treatment results of the patients with this pathotology.
Material and Methods: the new method is being developed based on the analysis of the own long experience of treatment of the patients with choanoid deformation of breast. In total, over than 70 patients have been surged, with the age ranging from 5 to 35. The surgeries have been implemented in Leningrad Pediatric Medical Institute clinic as well as clinics in Georgia.
In the course of formation of conception of the new surgery, all methods of surgery treatment of the patients having the indicated disease, applied up to now, have been critically analyzed.
Result and conclusions: As a result, a new method of the surgery correction of the choanoid deformation of breast has been developed and tested which enables restoration of the natural architectonics of the deformed part of the patient’s thoracic wall. Meanwhile, the strut consisting of the sterno-costal-cartilage fragments according to “stone arch” type stably and strongly fixes breast bone in the correct position, not requiring application of any artificial constructions for fixation of the breast bones. The basic and general principles of treatment of the patients with the bones trauma (repositions and immobilization of the bone fragments) have been observed within the developed method, possibility of occurrence of diastalsis or tangling the bones-cartilage fragments is excluded thus guaranteeing their fastest consolidation.
Our results confirmed the correctness of new conceptual approach and technical realization of the developed method.
Only 5% of the patients during the surgery have been observed to have insignificant damages of the parietal and visceral pleura. All patients have been released frpm the hospital on 3-5 day after the surgery. We have observed the patients during from 1 to 13 years after the surgery. No late post-surgery complications observed. The patients have been rehabilitated in psychological and emotional point of view, the quality of life has been significantly improved, and the ability to work has been completely recovered.
Therefore, the method of surgery correction of the coanoid deformation of the breast, provided that the surgery technique is completely learnt and the surgeon is of proper qualification, enables reaching the guaranteed positive result of treatment even in those patients suffering from heavier form of the diseases as well as excluded the possibility of recidivism.
Ключевые слова: Key words
Choanoid deformation of breast
Surgical correction
Thoracolpasty
Reconstruction
