Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
2014
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта. Принципы диагностики, лечения и предупреждения распространения инфекций общие для всех ОРВИ (за исключением гриппа, который имеет отличительные особенности эпидемиологии и профилактики).
МКБ-10. • J00 Острый назофарингит [насморк] • J02 Острый фарингит • J04 Острый ларингит и трахеит • J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит • J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации •
1. Возбудители ОРВИ: риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, вирусы гриппа, аденовирусы, энтеровирусы
Эпидемиология
ОРВИ - самая распространённая острая инфекционная патология. ОРВИ типичные антропонозы. Источник инфекции - больной, реже носитель. Основной механизм передачи - воздушно-капельный, причём преимущественный путь распространения - капельный. Возбудители ОРВИ в капельках мокроты и слизи устойчивы во внешней среде и могут распространяться контактным путём через руки. Большинство ОРВИ не имеют чёткой сезонности, хотя заболеваемость выше в холодное время года.
Группы риска – дети, подростки и взрослые, мужчины и женщины всех возрастов. Ребенок может болеть ОРВИ 5-8 раз в течение года.
Факторы, которые достоверно повышают риск ОРВИ
· Холодное время года
· Тесный контакт с больным ОРВИ
· Тесный контакт с детьми младшего возраста
· Рукопожатие с больным человеком
· Внесение вируса руками на слизистую носа или глаз
· Контакт с инфицированными предметами
· Посещение детского дошкольного учреждения
Факторы, которые предположительно повышают риск ОРВИ
· Нахождение вблизи больного (передача воздушно-капельным путем)
· Поцелуи
· Эмоциональные перегрузки
Факторы, которые не влияют на риск ОРВИ
· Охлаждение
· Тонзиллэктомия
2. Классификация.
Общепринятой классификации ОРВИ нет. Выделяют ведущий клинический синдром (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, тонзиллит) с указанием тяжести заболевания и осложнений. Например, «ОРВИ (ларинготрахеит) легкой степени тяжести».
3. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных и др. групп пациентов в амбулаторных условиях.
Диагноз ОРВИ ставят по клинической картине (насморк, боль в горле, головная боль, кашель и субфебрильная температура, общее недомогание, охриплость голоса, снижение аппетита, конъюнктивит, отсутствие тяжелых общих проявлений). Лихорадка чаще наблюдаются у детей и, как правило, длится от 1 до 3 дней. Симптомы поражения верхних дыхательных путей обычно достигают максимума к 3-5 дню и разрешаются в течение 14 дней. Легкий кашель может сохраняться от 2 до 3 недель.
Если через 5 дней от начала заболевания общее состояние не улучшается, не снижается температура тела, следует искать бактериальные осложнения или пересмотреть диагноз ОРВИ.
Лабораторное подтверждение диагноза не требуется.
Дифференциальный диагноз.
Все инфекционные и неинфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, катаральными явлениями и респираторным синдромом.
Опасные симптомы.
Обструкция верхних и нижних дыхательных путей.
Пациенты с эпиглоттитом, крупом или перитонзиллярным / заглоточным абсцессом могут иметь признаки обструкции верхних дыхательных путей (стридор, одышку, цианоз, слюни с надгортанника). Обструкция нижних дыхательных путей средней и тяжелой степени возможна при пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, инородном теле, заболевании сердца. Такие пациенты нуждаются в госпитализации.
Сильная головная боль
Сильная головная боль (обычно описываемая как худшая головная боль в жизни) может указывать на субарахноидальное кровоизлияние, осложнения синуситов, таких как тромбоз кавернозного или клиновидного синусов, менингит, энцефалит. Пациенты с такими симптомами требуют немедленной госпитализации.
5. Критерии ранней диагностики.
В большинстве случаев ОРВИ имеют сходную клиническую картину, складывающуюся из симптомов общей интоксикации и респираторного синдрома.
Анамнез
Указание на контакт с больным ОРВИ.
Клиническая картина
Синдром общей интоксикации: головная боль, слабость, снижение аппетита, реже рвота и повышение температуры. Продолжительность синдрома общей интоксикации при ОРВИ чаще всего не превышает 5 дней. Сохраняющаяся более 5–7 дней лихорадка нередко бывает связана с присоединением вторичных бактериальных осложнений.
Катаральный синдром: гиперемия тканей зева, ринит, гиперемия конъюнктив глаза и век, в том числе с явлениями конъюнктивита (фарингоконъюнктивальная лихорадка при аденовирусной инфекции), катаральный тонзиллит (ангины с наложениями, что типично только для аденовирусной инфекции).
Респираторный синдром
Ларингит - грубый «лающий» кашель, охриплость, осиплость голоса (дисфония), возможно развитие обструкции верхних дыхательных путей (круп или стенозирующий ларинготрахеит): одышка, преимущественно инспираторная; тяжесть состояния больного в таких случаях определяется выраженностью дыхательной недостаточности.
Трахеит - частый «надсадный» кашель, нередко сопровождающийся болями за грудиной.
Бронхит - кашель сухой или влажный, аускультативно: жёсткое дыхание, сухие или влажные рассеянные хрипы. Возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиолит): экспираторная одышка, тахипноэ, шумное, свистящее дыхание, аускультативно — сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы, при перкуссии — коробочный оттенок звука. Тяжесть состояния пациента определяется выраженностью дыхательной недостаточности.
6. Осложнения заболевания.
Бактериальная пневмония, гнойные отиты, синуситы, инфекция мочевыводящих путей, активация хронических очагов бактериальных инфекций.
7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.
Этиотропная терапия ОРВИ не разработана, лечение в основном симптоматическое. Проведение и интерпретация результатов исследований, посвященных лечению ОРВИ, затруднены индивидуальными различиями симптомов у разных больных и их субъективным характером.
Эхинацея
Выводы в медицинской литературе не рекомендуют использование эхинацеи в профилактике ОРВИ. Некоторые предварительные исследования показывают, что эхинацея может сократить длительность ОРВИ, однако эти данные немногочисленны. Методы приготовления эхинацеи не стандартизированы, и фактическая доза в конкретных продуктах колеблется в широких пределах. Таким образом, эхинацея не может быть рекомендована для профилактики и лечения ОРВИ [доказательство высокого качества] .
Витамин С
В медицинской литературе нет никаких твердых доказательств, что высокие дозы витамина С помогают сокращать продолжительность ОРВИ. Таким образом, высокие дозы витамина С не должны быть рекомендованы для лечения ОРВИ.
«Иммуномодуляторы»
В РФ для лечения и профилактики ОРВИ предлагаются препараты, влияющие на иммунитет, так называемые «иммуномодуляторы». Средства, влияющие на иммунитет, относятся к специализированной помощи, поэтому здесь не рассматриваются.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия не показана для лечения неосложненной ОРВИ.
Симптоматическая терапия.
Базисная терапия: постельный режим до нормализации температуры тела, молочно-растительная, обогащенная витаминами диета, обильное питье (горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды (боржоми с молоком и др.).
Лихорадка при ОРВИ чаще всего не требует лечения. Сама по себе величина лихорадки не определяет тяжести заболеванияю.
Жаропонижающая терапия проводится исходно здоровым детям при температуре тела выше 39°С и детям группы риска (даже при субфебрильной температуре) при ухудшении состояния, ознобе, миалгии, нарушении самочувствия, бледности кожных покровов и других проявлениях токсикоза («бледный вариант лихорадки»).
Группа риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях: возраст до 2 месяцев, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС, хроническая патология органов кровообращения, наследственные метаболические заболевания.
Препараты выбора для купирования лихорадки: парацетамол 10-15 мг/кг и ибупрофен 5–10 мг/кг (разовые дозы). Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–5 часов после первого приема.
Недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ее производных из-за угрозы развития синдрома Рея - острого состояния, возникающего у детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения АСК–содержащими препаратами. Синдром Рея проявляется быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени, сопровождается повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина.
При затруднении носового дыхания (рините) назначают промывание носа физраствором, сосудосуживающие препараты местно (ксилометазолин, нафазолин) не более 5 дней, детям - отсасывание слизи.
При синдроме бронхиальной обструкции показаны бронхолитические препараты (аминофиллин, сальбутамол, фенотерол).
Для облегчения симптомов трахеита (сухого надсадного кашля) применяют противокашлевые средства центрального (кодеин, бутамират, глауцин, окселадин) и периферического (преноксиндиазин, леводропропиз) действия.
8. Показания к консультации специалистов.
При подозрении на другое инфекционное заболевание – консультация инфекциониста, при гнойном синусите или отите – консультация оториноларинголога.
9. Показания к госпитализации больного.
Госпитализация в стационар для пациентов (взрослых и детей) в следующих ситуациях:
· Если состояние пациента оценивается как тяжелое
· Если у пациента есть симптомы и признаки серьезного заболевания и / или осложнений (в частности, пневмония, мастоидит, гнойный синусит, неврологические симптомы)
· Если пациент с высоким риском серьезных осложнений из-за уже существующих сопутствующих заболеваний. Это пациенты с серьезными сердечными, легочными, почечными, печеночными или нервно-мышечными заболеваниями, муковисцидозом, получающие иммуносупрессивную терапию, и маленькие дети, которые родились преждевременно.
· Если пациент старше 65 лет с ОРВИ имеет два или более из следующих критериев или старше 80 лет с ОРВИ имеет один или более из следующих критериев:
- Госпитализация в предыдущем году Тип 1 и тип 2 диабета Признаки застойной сердечной недостаточности Текущее использование оральных глюкокортикоидов
10. Профилактика. Обучение пациентов.
Пациент с ОРВИ наиболее заразен в начале заболевания и во время лихорадочного периода [доказательство высокого качества].
Срок изоляции больного ОРВИ - 7 дней. При возникновении заболеваний в детских коллективах за контактными устанавливают наблюдение на 7 дней.
В помещениях необходима ежедневная влажная уборка и проветривание 2–3 р/сут.
Пациенты и ухаживающий персонал должны носить медицинские защитные маски.
Мытье рук или использование дезинфицирующих средств для рук рекомендуется для предотвращения распространения ОРВИ [доказательство высокого качества].
Для младенцев и детей ясельного возраста:
• Предотвратить контакты ребенка с больными ОРВИ.
• Предотвратить обмен игрушками и соской больного ребенка с другими детьми. Мыть игрушки и соску ребенка горячей водой с мылом, чтобы уменьшить возможность передачи вируса.
• Научить ребенка правильно и часто мыть руки.
• Просить посетителей мыть руки перед контактом с ребенком.
Дети, посещающие дошкольные учреждения, чаще болеют ОРВИ. Поэтому родители должны убедиться в том, что детей в детском саду их ребенка учат правильному мытью рук и другим правилам гигиены.
Поощрять и поддерживать матерей продолжать грудное вскармливание в течение соответствующего периода, потому что человеческое молоко содержит ингредиенты, которые помогают защитить детей от инфекций.
12. Прогноз.
Как правило, выздоровление.
14. Список литературы.
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей. Главный редактор академик РАМН и РАН . Опубликовано 22 января 2014
http://www. rosminzdrav. ru/documents/8021-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostryh-respiratornyh-zabolevaniy-orz-lecheniyu-pnevmonii-u-detey
2. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Книга первая. Под редакцией Дж. Нобеля с.311-314.
3. Respiratory tract infections
Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Jul. 121 p. (Clinical guideline; no. 69). [67 references] http://www. guideline. gov/content. aspx? id=14319&search=respiratory+tract+infections#top
