Актуальность темы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Воспалительные заболевания суставов (артриты) имеют широкое распространение на земном шаре. По этиологии их разделяют на 2 группы: специфические и неспецифические. К специфическим артритам относят стафилококковые, стрептококковые, бруцеллезные, туберкулезные сифилитические, гонорейные, дизентерийные, септические и др. артриты. К неспецифическим: ревматические, ревматоидные, инфекционно-аллергические и др. Ревматоидный артрит (РА) это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с преимущественным поражением суставов, с развитием стойких деформаций конечностей, нарушением их функции, потерей трудоспособности, тяжелой инвалидности. На земном шаре РА болеет более 1% населения. Знание основ клинических, лабораторных, морфологических и рентгенологических признаков артритов, дифференциальной диагностики, профилактики, принципов лечения имеет большое практическое значение для медицинской и социальной реабилитации больных.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ: на основании патогенеза, клиники, течения воспалительных заболеваний суставов освоить показания к применению ортопедических методов лечения в комплексной терапии, направленных на сохранение анатомической формы суставов, а также восстановлении их функции, на исправление дискордантных контрактур и их профилактику.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

Знать классификацию воспалительных заболеваний суставов; рабочую классификацию РА по и характер клинико-рентгенологических, морфологических изменений в суставах; этиопатогенез специфических и неспецифических артритов (РА в частности); клиническую картину специфических артритов и РА по стадиям.

Уметь проводить дифференциальную диагностику артритов и РА; клинически обследовать больных; особенности рентгенологических изменений при артритах и РА; сформулировать окончательный диагноз и наметить план лечения в зависимости от стадии и активности процесса и функциональной недостаточности суставов.

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ:

1. Топографическая анатомия плечевого сустава.

2. Топографическая анатомия локтевого сустава.

3. Топографическая анатомия тазобедренного сустава.

4. Топографическая анатомия голеностопного сустава.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Клинико-рентгено-патоморфологическая классификация РА по ,

І стадия-синовит (острый, подострый, хронический)

ІІ стадия-продуктивно-деструктивный панартрит, который имеет 3 фазы:

а) эксудативно-пролиферативную;

б) пролиферативно-деструктивную;

в) деструктивно-склеротическую.

ІІІ стадия-анкилозирование (фиброзный или костный анкилоз).

В I стадии РА. Обьективно: сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. Местная температура над суставом повышена, положительный симптом «баллотирования надколенника». Движения в суставе ограничены (особенно разгибательные) из-за усиления боли. Полусогнутое положение в суставах с нарушением функционального равновесия мышц (разгибатели, отводящие мышцы перерастянуты, а сгибатели, приводящие мышцы - сокращены, что ведет к дополнительной гипоксии тканей за счет сдавливания поверхностных и сосудистой сети. Аутоиммунный патологический процесс в соединительной ткани протекает в условиях гипонемии вследствие продуктивного васкулита — все это ведет к возникновению мышечных контрактур при отсутствии структурных изменений в суставе. Рентгенологически: умеренный регионарный остеопороз, затемнение физиологических просветлений уплотнение периартикулярных тканей. В суставе значительное количество малоизменной синовиальной жидкости. Капсула сустава отечна и утолщена, синовиальная оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, гиперплазия и гипертрофия ворсин. Покровный хрящ белесоватый, по краям его интенсивная сосудистая сеть. В I фазе II стадии РА клиника сходна с клиникой 1 стадии РА. Объективно: боль, выпот, ограничение движений в суставе, сустав увеличен в объеме, кожные покровы над ним менее напряжены, берутся в складку, положительный симптом «баллотирования надколенника», выражена атрофия разгибателей, сила их уменьшена. Рентгенологически: распространенный остеопороз эпиметафизов, более интенсивное затенение физиологических просветлений, щель сустава равномерно сужена. Макроскопически: суставная жидкость слегка мутноватая с хлопьями фибрина. Синовиальная оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, крупно-зернистая, гиперемирована, в заворотах грануляционная ткань с нежными рыхлыми спайками. Во II фазе II стадии РА клинически определяется боль, выраженная атрофия разгибателей, сустав менее отечный, симптом «баллотирования надколенника» отсутствует. Капсула сустава тестоватой консистенции при пальпации. Выраженные сгибательные контрактуры в суставе. Функция их значительно ограничена. Рентгенологически: распространенный остеопороз, истончение кортикального слоя, сужение суставной щели с наличием кистевидных просветлений в субхондральном слое, узуры в местах прикрепления связок, капсулы. Макроскопически: жидкости в суставе мало, она желтовато-мутного цвета с наличием хлопьев фибрина. Полость сустава уменьшена, завороты облитерированы и выполнены грануляционной тканью с множеством рыхлых спаек. Синовиальная оболочка утолщена, покрыта гипертрофированными гроздевидными ворсинками, местами плотно сращена с фиброзной капсулой. Последняя утолщена, местами рубцово перерождена. Покровный хрящ по краям покрытый паннусом, грануляциями, местами узурирован. В III фазе II стадии РА клинически форма суставов булавовидная, резко выражена атрофия мышц, сгибательные контрактуры, подвывихи, вывихи и порочные положения конечностей (дискордантные или конкордантные.) Нарушения способности передвижения и самообслуживания. Рентгенологически: выраженный распространенный остеопороз, значительное истончение кортикального слоя, щель сустава резко и неравномерно сужена. Множество узур на суставных поверхностях, которые разрушили на большом протяжении субхондральную замыкательную пластинку. В эпифизах различных размеров полости. Макроскопически: синовиальная оболочка гипертрофирована, пролиферация элементов соединительной ткани, выраженная лимфоидно-плазматическая пролиферация с нарастнием склероза. В фиброзной оболочке значительные изменения: деструкция, склероз и жировое перерождение. Покровный хрящ весь покрыт грануляционной тканью с узурами и фиброзными перемычками. В Ш стадии РА клинически отсутствие активных и пассивных движений в суставах, выраженная мышечная атрофия, форма суставов булавовидная. Кожные покровы над суставами истончены, сустав «сухой». При фиброзном анкилозе движения и нагрузка вызывают боль. Рентгенологически: тяжелая степень остеопороза с различной величины полями просветления в эпифизах - полостями. При фиброзном анкилозе - щель сустава еле прослеживается, а местами отсутствует. При костном анкилозе суставной щели нет, а костные балки с одного суставного конца переходят на другой. Комплексное лечение РА.

А. Терапевтическое с применением консервативных ортопедических методов.

1. Определение очагов хронической инфекции и их санация.

2. Общетерапевтическое, направленное на коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а затем защитных функций организма.

3. Неспецифическое противовоспалительное лечение.

4. Базисные препараты, иммунодепресанты.

5. Биостимуляторы обмена апилак, алоэ, ФИБС, стекловидное тело, румалон.

6. Как противовоспалительное, дезинтоксикационное, улучшающее реактивные

свойства и периферического микроциркуляторного русла, для выведения патологических иммунных комплексов, подавления аутоиммунных процессов и понижения проницаемости соединительнотканных мембран, внутривенно капельно введение (по ): контрикала 10-20 тыс.+гепарина - 7-10 тыс. ед. + 400,0 гемодеза. В конце капельницы внутривенно медленно вводят 10,0 10% раствора нео(реополиглюкин), хлористого кальция. Таких капельниц проводят 3-5 в промежутке 5-7 дней.

7. С целью уменьшения склерозирования производится пункция сустава для эвакцации синовиальной жидкости с последующим введением 0,01 -0,02 фуразолидона и 7-10 тыс. гепарина (по ). Курс лечения 3-5 введений в промежутке 5-7 дней.

8. С целью снижения активности процесса производится гемосорбция.

9. Фонофорез гидрокортизона на область сустава, электрофорез кальция, чередуя с новокаином или по Парфенову; магнитотерапия, луч лазера, ЛФК, миостимуляция.

10. На ночь на область пораженного сустава применяют компрессы с 30-50% раствором димексида, предварительно смазав кожу области сустава гепариновой + гидрокортизоновой.

11. На ранних стадиях при высокой активности патологического процесса, выраженном болевом синдроме применяются следующие ортопедические консервативные методики: фиксация конечности гипсовыми повязками, шинами в физиологическом положении. С уменьшением воспалительного процесса гипсовую иммобилизацию оставляют на период сна для профилактики контрактур. При наличии контрактур для их устранения применяются корригирующие гипсовые повязки (шины), редрессация с наложением корригирующих гипсовых повязок, этапные гипсовые повязки и аппарат Волкова-Оганесяна. При высокой активности процесса капельницы с добавлением 75-125 мд р-ра гидрокортизона, а также р-ра фуразолидона с 50-75 мг гидрокортизона внутрисуставно

Хирургическое лечение. а) на ранних стадиях (1ст. и 1 фаза II ст.) при отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 6-8 мес. показана лечебно-профилактическая операция - синовэктомия. б) во второй фазе II ст. - артролиз, синовкапсуэктомия; в) в третьей фазе II ст. - артропластика с синовкапсуэктомией г) в III стадии - артропластика.

Санаторно-курортное лечение показано при нулевой и первой степени активности заболевания. При II степени активности, когда клинические и лабораторные показатели воспалительного процесса снижаются, рекомендуем направлять на сероводородные, шалфейные, скипидарные ванны.

Социальная реабилитация больных ревматоидным артритом важная государственная проблема. Она требует постоянного разрешения как в медикобиологическом аспекте, так и в психологической ориентации больных РА.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ РАБОТ

Работа 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний ответьте письменно (в рабочей тетради) на следующие контрольные вопросы:

1. Анатомическое строение суставов и их физиологическая и биохимическая функция.

2. Осветите этиопатогенез специфических воспалительных заболеваний суставов.

3. Что известно об этиологии и патогенезе ревматоидного артрита?

4. Объясните патогенетическую сущность лечения специфических и неспецифических заболеваний суставов.

5. Как понимать «неспецифическое воспалительное заболевание сустава»?

6. Дать определение контрактуры сустава и ее виды.

7. Дать опеределение «анкилоз сустава», его виды.

Работа 2. На основании изученной литературы по теме занятия для самоконтроля ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Какая необходимость и показания для включения в комплексную терапию

воспалительных заболеваний суставов ортопедических методов?

2. Показания и методы ортопедического лечения при острых хронических специфических заболеваниях суставов.

3. Классификация поражения суставов при РА и патогенетическое применение ортопедических методов в зависимости от стадии патологического процесса в суставе.

4. Механизм образования контрактур при специфических заболеваниях суставов и РА. Классификация контрактур.

5. Клиническая и рентгенологическая дифференциальная диагностика анкилозов.

6. Какие виды ортопедического лечения применяются при лечении специфических воспалительных заболеваний суставов и РА?

7. Принципы и тактика лечения больных со специфическими
воспалительными заболеваниями суставов при РА.

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Во время курации больного необходимо:

1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования больных с воспалительными заболеваниями суставов.

2. Научиться правильно назначать рентгенологическое обследование и анализировать данные рентгенологических снимков.

3. Научиться обосновывать выбор метода лечения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Перечислите клинические признаки воспалительных заболеваний суставов.

2. Перечислите показания для оперативного лечения воспалительных заболеваний суставов.

3. Какие оперативные методы лечения воспалительных заболеваний существуют и какие осложнения могут возникнуть в процессе этого лечения.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Юмашев и ортопедия. М.: «Медицина», 1983.-567с.

2. Трубников и ортопедия К.: «Высшая школа», 1986.-590с.

3. , Шумада занятия по травматологии и ортопедии. К.: «Здоровье», 1984.-352с

Дополнительная литература:

1. , , и др. Медицинская реабилитация в артрологии: Донецк: , 2000.- 377 с

2. Скляренко лечение инфекционного неспецифического ревматоидного артрита. К.:«Здоровье»,-1971.-206с.