Обстоятельства дела

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы:

1. Правильно ли дежурным врачом “скорой помощи” К. установлен диагноз П., если нет, то чем объясняется установление неправильного диагноза и к каким последствиям это привело?

2. Соответствовало ли проводимое лечение установленному диагнозу?

3. Все ли возможные средства лечения были использованы?

4. Своевременно ли была оказана медицинская помощь врачом К., если нет, то каковы последствия несвоевременного оказания этой помощи?

5. Не явилось ли лечение, примененное П., причиной ухудшения состояния ее здоровья или причиной смерти, не было ли противопоказано ей проведенное лечение?

6. Какова причина смерти П., что явилось основным в исходе - характер и тяжесть заболевания или неправильность (несвоевременность и т. п.) лечения?

7. Имело ли место нарушение действующих инструкций о лечении, если да, то какие конкретно нарушения (каких инструкций) имели место, к каким последствиям они привели и кто за данное нарушение несет ответственность? Не явилась ли смерть П. результатом нарушений?

8. Своевременно и правильно ли были начаты и проводились реанимационные мероприятия врачами Н. и К. для спасения жизни П. до и после наступления клинической смерти? Имелись ли в производстве реанимационных мероприятий недостатки, упущения, нарушения действующих инструкций (каких), не явились ли они причиной смерти?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

В Постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы указано: 20.10.20.. г. около 19 часов П. (5 лет), находясь у себя дома, приняла неустановленное количество таблеток клофелина, в связи с чем через 2 часа была вызвана “скорая помощь”. Объем реанимационной помощи, оказанной врачами Н. и К., характеризовался низким профессиональным уровнем. Девочка умерла.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

(ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ МЕДДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ ГРАЖДАНСКОГО ДЕЛА)

Входящие в комиссию эксперты ознакомились с материалами дела и медицинскими документами. В связи с поставленными вопросами были признаны имеющими существенное значение следующие сведения:

В показаниях З.: Внучка проглотила несколько таблеток клофелина. Обеспокоенные этим, мы вызвали “скорую помощь”. Приехавший врач, не спросив даже, как себя чувствует внучка, сказал, что надо промыть ей желудок. Внучка стала кричать и вырываться. Врач велел мне приподнять ей головку, чтобы удобнее было всунуть шланг. Засунув шланг, он велел жене лить в воронку воду. Потом врач сделал несколько движений шлангом вверх-вниз и шланг выскочил. Внучку после этого стало рвать чистой водой. Врач вновь ввел шланг и опять велел лить воду. Девочка зажала шланг зубками. Врач сказал ей: “разожми зубки и дыши носиком”. Она разжала зубки, сделала последний вдох и обмякла у меня на руках. Врач схватил внучку за ножки, выдернул шланг и вниз головой начал ее трясти. Потом он положил внучку на пол и стал делать ей искусственное дыхание, а мне велел тереть ей бока. Так как внучка не подавала признаков жизни, врач велел сбегать в машину, принести ему санитарную сумку. Что он доставал из сумки, и какую помощь оказывал, я не знаю. Потом он вновь велел бежать к машине и вызвать по рации реаниматоров. Прибывшие двое реаниматоров выгнали нас из комнаты. Что и сколько делалось, сказать не могу. Врачи позвали и сказали нам, что девочка умерла.

В показаниях П.: Врач засунул в горло дочери трубку и велел лить в нее воду. Дочь захлебывалась, у нее изо рта шла кровь с пеной и водой. Несмотря на это, врач велел нам продолжать лить воду. Дочь обмякла и потеряла сознание. Реанимационная машина приехала через 15-20 мин, когда дочь уже посинела и была без признаков жизни.

В показаниях врача К.: Вызов поступил в 21.00. Войдя в дом, я установил, что девочка съела несколько таблеток клофелина. Состояние ее было средней тяжести, ближе к тяжелому. В сознании, вялая, заторможенная. Кожные покровы бледные. ЧСС 70 в мин. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов нет. Дыхание ослабленное. Живот мягкий, безболезненный. Я попросил родных принести воды. Вода была комнатной температуры. Стал промывать желудок, в этом мне помогали дедушка, бабушка и мать девочки. Девочка сидела между колен матери, дед держал девочку за голову, а я, обмазав конец зонда, ввел его в полость рта, в желудок. Бабушка лила воду. Девочку тошнило через зонд. Она выпихнула зонд, и мне пришлось ввести его вторично. Опять через зонд отходило желудочное содержимое. В промывных водах были остатки жидкой и твердой пищи, свернувшееся молоко. Девочка вновь выпихнула зонд, я ввел его в третий раз и продолжал промывать желудок до чистых вод. Всего было введено около 3 л воды. Когда я стал извлекать зонд, девочка стала задыхаться и сипеть. Для исключения аспирации рвотных масс я взял девочку за ноги и стал сдавливать грудную клетку. Изо рта вытекала жидкость. Затем я положил девочку на колено лицом вниз и стал делать массаж грудной клетки, одновременно очищая полость рта пальцем. Эффекта это не дало, наступила остановка дыхания и сердца. Я стал проводить реанимационное пособие - искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Сколько времени я их делал, не помню, но до прибытия бригады интенсивной терапии, которую я вызвал на себя. Совместно с БИТ-бригадой продолжил реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, дача кислорода, очищение дыхательных путей ДП-2, адреналин 0,1%-1,0 в\м. Проводившиеся в течение 20 мин реанимационные мероприятия эффекта не дали. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Дыхание и сердцебиение отсутствуют. Констатирована биологическая смерть. Сообщено в милицию.

В показаниях врача Н.: В 21.40 поступил вызов на себя от врача К. Отец ребенка сказал, что около 19 час. дочка приняла несколько таблеток клофелина. Этому не придали должного значения. Через 2 часа дочке стало плохо, она стала вялой, заторможенной, сонливой. Решили отпоить ее молоком в надежде, что таблетки нейтрализуются. Видя, что улучшения нет, вызвали “скорую”. Приехавший врач стал промывать желудок. Когда я вошел в комнату, К. на полу проводил ребенку непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Признаков жизни девочка не подавала. Мы с фельдшером М. подключились к проведению реанимационного пособия. Тоны сердца не прослушивались, дыхание отсутствовало, пульс не определялся. Ввели в\м адреналин, подключили аппарат ДП-2, давали кислород. Девочка продолжала сипеть, происходило интенсивное отделение пены изо рта. Зрачки были расширены. Промывные воды содержали остатки пищи, примеси крови в них не было. Промывной жидкости в тазике было 2,5-3,0 л.

В протоколе осмотра места происшествия: ... пластмассовая ванночка, на дне которой налита жидкость мутного цвета, на дне ванночки крошки белого и черного цвета. За ванночкой на паласе два пятна с большим количеством белых масс, крошек пищи и крупинок белого цвета. На столе чашка, наполовину заполненная жидкостью цвета молока, градусник, две разбитые ампулы с нашатырным спиртом и два маленьких тампона ваты.

В истории развития ребенка: Ребенок от молодых родителей, роды 1-е, срочные, самопроизвольные, в затылочном предлежании. Вес при рождении 3200, при выписке 3280 г, рост 53 см. Пуповина отпала на 4-е сутки. Головку начала держать с 2 мес., сидеть с 6 мес., зубы с 7 мес., начала ходить с 12 мес., грудь - до 5 мес. Часто болела респираторными заболеваниями: в течение 1-го года - 3 раза, 2-го - 5 раз, 3-го - 4 раза, 4-го - 4 раза, из которых один осложнился катаральным отитом. На 4-м году перенесла ветряную оспу. Прививки по возрасту, аллергических реакций не было за исключением прививки АКДС, когда в месте инъекции появилась краснота, уплотнение, повысилась температура. Последнее обращение в марте 20.. г. в связи с ОРВИ.

В листе вызова N-ской станции СМП: Вызов принят в 21.00, выезд бригады в 21.01, повод - отравление клофелином, состав бригады врач К. Со слов бабушки около 19 часов девочка проглотила несколько таблеток клофелина. Через 2 часа стала вялой, адинамичной, сонливой, бледной. Жалоб не предъявляла. В момент приезда состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. В сознании, но вялая, адинамичная, заторможенная. Кожные покровы бледные. Брадикардия. ЧСС? в мин, ритмичный, правильный. Тоны сердца ритмичные, ослабленные. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Начато промывание желудка чистой водой комнатной температуры. Зонд вводился 3 раза. В 1-х порциях промывных вод остатки жидкой и твердой пищи, свернувшееся молоко. В 3-й порции вода почти чистая. Введено около 3 л воды. Жидкость из воронки выходила свободно. При 3-ем промывании, когда промывные воды вылились через зонд в таз, внезапно наступила остановка дыхания и сердца. Цианоз лица, губ. Зонд удален. Начаты реанимационные мероприятия. Непрямой массаж сердца. Для исключения аспирации рвотных масс изменено положение тела ребенка - вниз головой. Одновременно проводилось очищение ротовой полости от содержимого пальцем. Из ротовой полости и носовых ходов выделялось пенистое светлое отделяемое. Через родственников вызвана БИТ-бригада. Совместно реанимационные мероприятия. Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, очищение ротовой полости и дыхание путем ДП-2, дача кислорода. В\м адреналин 0,1% - 1,0. В течение 20 мин реанимационные мероприятия эффекта не дали. Констатирована смерть. Сообщено в милицию.

В листе вызова N-ской станции СМП: Вызов принят в 21.40, выезд бригады в 21.41, повод - активный возов врача К. в связи с отравлением клофелином, ОССН, наступлением смерти до приезда БИТ. Состав бригады - врач Н. и фельдшер М. ... проводил реанимационные мероприятия. Дыхание и сердцебиение не восстанавливались. Кожные покровы бледные, губы цианотичные, зрачки расширены, на свет не реагируют. Реанимационные мероприятия в течение 20 мин. Из носовых ходов и ротовой полости выделялось обильное количество светлой пенистой жидкости. Реанимационные мероприятия эффекта не дали. Констатирована биологическая смерть.

В Заключении судебно-медицинской экспертизы трупа №...: Труп доставлен в рубашке, без повреждений и следов крови на ней, следов промывных вод. Труп девочки правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 108 см. Трупные пятна обильные, синевато-фиолетового цвета. Трупное окоченение хорошо выражено. Рот закрыт, вокруг отверстий носа и рта небольшое количество пенистой массы серовато-белого цвета. При поворачивании тела из отверстий носа и рта ничего не выделяется. На деснах повреждений нет. В соединительных оболочках глаз кровоизлияний не обнаружено. Склеры бледноватые. Область промежности калом не опачкана. Отмечается цианотичность лица и шеи. Мягкие ткани головы розовато-красного цвета без кровоизлияний. Мягкие мозговые оболочки умеренно отечные, прозрачные, без кровоизлияний. Вещество головного мозга несколько набухшее и как бы отечное, резко полнокровное, на разрезе умеренно липнет к ножу. Кровоизлияний и иной патологии в веществе мозга нет. Извилины и борозды мозга не уплощены, не сглажены. На миндалинах мозжечка следов вклинения нет. Вход в гортань и глотку свободен. В просвете дыхательных путей небольшое количество пенистой сероватой жидкости. Инородных предметов, пищевых масс в просвете дыхательного горла нет. Слизистая гортани, трахеи и крупных бронхов блестящая, сероватого цвета, без кровоизлияний. Легкие вздуты, передние края как бы сходятся, ткань легких пушистая, суховатая, режется ножом, издавая хруст. С поверхности разреза при надавливании стекает жидкая темная кровь. Мелкие бронхи свободны. В задних отделах местами с поверхности разреза легких стекает пенистая кровянистая жидкость (отек). Под плеврой в области междольковых поверхностей единичные точечные темно-красные кровоизлияния. Механических повреждений на слизистой дыхательных путей не обнаружено. Пороков развития со стороны сердца не отмечается. Мышца сердца на разрезе полнокровная, однородная, красноватого цвета, без особенностей. Под эпикардом сзади два крупно-точечных темно-красных кровоизлияния. Пищевод проходим, слизистая его блестящая, сероватого цвета, продольная складчатость хорошо выражена, разрывов слизистой не обнаружено. В желудке 180 г кашицеобразных сероватых масс, среди которых посторонних частиц и таблеток не выявлено. По консистенции желудочного содержимого создается впечатление, что промывные воды в желудок не попали. Слизистая желудка с хорошо выраженной складчатостью, сероватого цвета, без повреждений и кровоизлияний. В тонкой кишке небольшое количество жидких серовато-желтых масс. На слизистой тонкой и толстой кишок кровоизлияний нет. Надпочечники тонкослойные, без кровоизлияний, обычного вида и строения. Вилочковая железа 25 г, без кровоизлияний, на разрезе сочная. При судебно-химическом исследовании в стенках желудка с содержимым, кишечнике с содержимым, почках и печени клофелин не обнаружен. Гистодиагноз: эмфизема легких, отек легких, умеренно выраженный отек головного мозга, умеренно выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов, тубулярная аденома коры надпочечников, резкое полнокровие органов. Заключение: 1. При исследовании трупа девочки П. обнаружены - венозное полнокровие внутренних органов, жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, кровоизлияния под серозными оболочками легких и сердца, умеренно выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов, острая эмфизема легких, умеренно выраженный отек легких и головного мозга. 2. При оказании медицинской помощи в условиях домашней обстановки по поводу тяжелой картины острого отравления клофелином у девочки П. в момент производства лечебных процедур наступила внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали. С учетом вышеизложенного считаю целесообразным направить материал на комиссионную судебно-медицинскую экспертизы. 3. Механических телесных повреждений, в том числе и в связи с проводимыми лечебными процедурами, не обнаружено.

В протоколе производственного совещания N-ской ССМП: Ввиду отсутствия педиатра на вызов был отправлен терапевт К. Прибыв на место, К. оставил медицинскую сумку в машине, взяв с собой только зонд для промывания желудка. В квартире К. не разделся, руки не вымыл, АД не измерил, состояние ребенка недооценил, Во время промывания желудка внезапно наступила остановка дыхания и сердечной деятельности. К. проводились искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, которые эффекта не дали. Медикаментозная терапия была начата лишь по прибытии бригады БИТ, т. е. через 40 мин после начала оказания медицинской помощи врачом К. Реанимационные мероприятия, проводимые БИТ, эффекта не дали. объявлен строгий выговор.

В материалах разбора смерти ребенка П. комиссией ССМН: При отравлениях положено посылать БИТ-бригаду. На подстанции свободная бригада была, но т. к. со слов родственников состояние ребенка было удовлетворительным, был направлен линейный врач К. Был использован толстый зонд без меток. К. смазал зонд сливочным маслом и ввел его в пищевод. Роторасширителем не пользовался, при введении зонда пользовался пальцем. После введения зонда ребенок розовый. Смерть наступила, когда зонд был в желудке. Остановка дыхания наступила на фоне полного благополучия, рвота и кашель ей не предшествовали. Возможно это была рефлекторная остановка дыхания. После остановки дыхания ощущалось сердцебиение. В практике врача К. это 12 промывание желудка. Адреналин сделан в\м, т. к. длиной иглы для внутрисердечных инъекций не было. Техникой интубации врач К. не владеет. Не была оценена токсикологическая ситуация при сборе токсикологического анамнеза, не собраны токсикологические улики (упаковка препарата, остатки таблеток, биосреды для проведения химико-токсикологического анализа). Перед началом промывания желудка не проведена соответствующая медикаментозная коррекция имевших место гемодинамических нарушений. Промывание желудка проводилось с нарушением инструкций по этой манипуляции - недостаточная фиксация больного, отсутствие контроля за количеством вводимой и выводимой жидкости. Можно предположить две предварительные версии смерти ребенка: 1. Смерть наступила в результате отравления клофелином при прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и угнетении дыхательного центра. 2. Смерть явилась следствием смешанной формы гипоксии в результате рефлекторного ларингоспазма во время проведения врачебной манипуляции зондового промывания желудка на фоне гемодинамических расстройств, возникших в результате отравления клофелином. не владеет интубацией для перевода больных на ИВЛ, катетеризацией подключичных вен. На день проверки наркозная и кислородная аппаратура в машинах ССМП находилась в нерабочем состоянии, ларингоскопы без источников питания. Количество кровезаменяющих растворов недостаточное и ограниченное по ассортименту. Комплектность наборов (реанимационные, травматологические и др.) неполная. Санитарное состояние салонов автомашин неудовлетворительное.