Клинические результаты Фемто-SBK при миопическом астигматизме

Клинические результаты Фемто-SBK при миопическом астигматизме

«Astana Vision», г. Астана, Казахстан.

Модификация операции лазерного интрастромального кератомилёза (ЛАЗИК) с использованием фемтосекундного лазера (ФемтоЛАЗИК) с формированием эпителиально-стромального роговичного лоскута толщиной не более 90 мкм, по типу SBK (Sub-Bowmen's Keratomileusis) позволяет выполнять коррекцию значительных величин сферической миопической рефракции [3]. Актуальным является изучение клинических возможностей методики Фемто-SBK в коррекции миопического астигматизма высоких степеней, где невозможна оптимальная очковая и контактная коррекция.

Цель исследования. Провести сравнительный рефракционно-функциональный анализ результатов кераторефракционных операций по методике Фемто-SBK при миопическом астигматизме.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное сравнительное исследование результатов 58 последовательных операций Фемто-SBK у 29 пациентов. Критериями включения в группы исследования являлось наличие до операции миопического астигматизма менее 5,00 дптр на одном глазу (I группа) и миопического астигматизма 5,00 дптр и более на парном глазу пациента (II группа); целевая рефракция в виде эмметропии при планировании операции; срок наблюдения не менее 3 месяцев после первичной операции или второго этапа кераторефракционной операции Фемто-SBK. Исследуемая группа пациентов состояла из 8 мужчины (28%) и 21 женщины (72%), средний возраст составил 29 лет (от 21 до 43 лет). Всем пациентам до и после операции проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Пахиметрические показатели наименьшей толщины роговицы в оптической зоне измерялись бесконтактно при помощи Шаймпфлюг-метода (Allegro Oculyzer (Pentacam II, Oculus) и составили в среднем 531 мкм (от 463 мкм до 604 мкм). Применялся рефракционный комплекс из эксимерлазерной системы Allegretto Wave Eye-Q Blue Line 400 Hz и фемтосекундного лазера Allegretto FS-200 (Alcon). Выполнялась операция Фемто-SBK с формированием лоскута диаметром 8,7 мм с заданной толщиной 90 мкм, назальной ориентацией ножки, углом вреза 90°. Необходимость формирования сверхтонкого лоскута вызвана не только сохранением максимально возможно большей остаточной толщины стромального ложа после операции, но и потребностью максимальной адаптации лоскута к значительно перепрофилированной его поверхности. При наличии остаточной аметропии, в 3 случаях (10%) в I группе и в 2 случаях (7%) во II группе в сроки от 2 до 4 мес. выполнен 2-й этап кераторефракционной операции Фемто-SBK (докоррекция), методом подъёма лоскута. В 4-х случаях второй этап рефракционного вмешательства выполнялся при уже достигнутом уровне дооперационной максимально корригированной остроты зрения для дали (МКОЗД) с целью дальнейшего повышения некорригированной остроты зрения для дали (НКОЗД). У одной пациентки 2-й этап операции Фемто-SBK был проведен на обоих глазах, при исходно сложном миопическом астигматизме на фоне ранее проведенной операции радиальной кератотомии, выполненной не по технологии МНТК «Микрохирургия глаза». Учитывая наличие практически во всех случаях явлений рефракционной амблиопии, всем пациентам с раннего послеоперационного периода рекомендовалась активная зрительная нагрузка, зрительная гимнастика по типу «метки на стекле», элементы плеоптических упражнений.

Анализировались следующие параметры: 1) Рефракционные показатели в исследуемых группах до и после операции в виде средних значений субъективной рефракции по сфероэквиваленту (MRSE). Дооперационные показатели MRSE представлены в таблице 1. На рис. 1 представлена скатерограмма величин миопической рефракции в исследуемых группах в виде её сферического и астигматического компонентов; 2) Адекватность коррекции астигматизма оценивалась методом векторного анализа по N. Alpins [3]. Средние значения величин астигматизма до операции, представленных в минус-цилиндр форме, приведены в таблице 1, во всех случаях наблюдался астигматизм прямого типа; 3) Функциональные показатели в виде МКОЗД и НКОЗД с определением их средних величин по методике J. T. Holladay, путем конверсии вычисленной средней величины остроты зрения в единицах logMAR в десятичную шкалу [4].

Табл. 1.

Рефракционные показатели в исследуемых группах

до операции Фемто-SBK

Параметр	I группа	II группа
MRSE, дптр (среднее, диапазон)	-8,78 от -17,00 до -1,75	-9,04 от -17,38 до -2,50
Астигматизм, дптр (среднее, диапазон)	-3,44 от -4,75 до -0,75	-5,66 от -7,25 до -5,00

Оценка динамики потери-прибавки строк остроты зрения производилась в стандартной шкале десятичного представления остроты зрения 0,1/0,2/0,3/0,4/0,5/0,6/0,8/1,0/1,2 эквивалентной шкале logMAR. Средняя величина дооперационной МКОЗД в I группе составила 0,62 (0,211 logMAR), при этом только 59% глаз имели МКОЗД 0,6 и более (≤ 0,2 logMAR). Средняя величина дооперационной МКОЗД во II группе составила 0,45 (0,345 logMAR), при этом только 31% глаз имели МКОЗД 0,6 и более (≤ 0,2 logMAR). Оценка функциональных результатов проводилась по критериям эффективности и безопасности [2, 5].

Результаты и обсуждение. Средняя величина MRSE после операции в I группе была равна -0,11 дптр (от -1,38 дптр до +0,75 дптр) и -0,22 дптр (от -1,37 дптр до 0,00 дптр) во II группе.

При оценке качества коррекции астигматизма показатели векторного анализа были разделены на 2 группы: векторные показатели (величина и ось векторов TIA, SIA, DV) и интегральные показатели успешности: угол ошибки, величина ошибки, индекс достигнутой коррекции, индекс успеха.

Статистический анализ векторных характеристик астигматизма в исследуемых группах по t-критерию Стьюдента показал, что расчетные векторы астигматизма TIA, как по величинам, так и по осям практически полностью совпали с фактическим вектором операционного астигматизма SIA (p≤0,01) (Рис. 2). Это свидетельствует о высокой точности коррекции астигматизма и минимальной ошибке коррекции, при этом величина вектора разницы DV близка к нулевому значению, что является наиболее оптимальным (Табл. 2).

Табл. 2.

Средние величины векторных характеристик астигматизма

в исследуемых группах

Параметр	I группа	II группа
Величина TIA, дптр	2,75	4,54
Ось, град.	106	99
Величина SIA, дптр	2,71	4,31
Ось, град.	116	104
Величина DV, дптр	0,37	0,38
Ось, град.	129	11

Интегральные показатели успешности коррекции астигматизма являются производными величинами и комплексно оценивают успешность коррекции астигматизма. Анализировались следующие показаУгол ошибки AE (считается положительным при направлении против часовой стрелки и отрицательным – по часовой стрелке; 2) Величина ошибки ME (положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции); 3) Индекс достигнутой коррекции CI (в идеале должен быть равен 1,0 (100%), при CI > 1,0 расценивается как гиперкоррекция, при CI < 1,0 расценивается как гипокоррекция); 4) Индекс успеха IOS – отражает соответствие полученных результатов запланированным и в идеале он равен нулю (100%).

Показатели AE имеют средние величины, не превышающие 5°, что говорит о хорошей корреляции осей исходного астигматизма и параметров кераторефракционного вмешательства (Табл. 3). Показатели ME имеют слабоотрицательную величину в обеих группах, что свидетельствует об отсутствии тенденции к гиперкоррекции астигматизма. Индексы коррекции CI имея величины более 90%, но не превышающие 100%, говорят о практически точном достижении заданной коррекции без тенденции к гиперкоррекции.

Табл. 3.

Интегральные характеристики коррекции астигматизма

в исследуемых группах

Параметр	I группа	II группа
Угол ошибки AE, град	3,76	1,56
Величина ошибки ME, дптр	-0,05	-0,25
Индекс коррекции CI, %	98,24	93,91
Индекс успеха IOS, %	86,85	91,26

Индексы успешности астигматической коррекции IOS, как критерия, определяющего качество, также имеют высокие значения в исследуемых группах после операции Фемто-SBK, при этом различия величин индекса IOS в исследуемых группах по по t-критерию Стьюдента находятся в зоне незначимости (p≤0.01). В 19 случаях (66%) в I группе и в 20 (69%) случаях во II группе получены результаты с величиной IOS=0 (100%), что свидетельствует о максимальном качестве достигнутой коррекции.

На рис. 3 представлены средние показатели МКОЗД до операции и НКОЗД в I и во II группах на срок 3 мес. и более после операции Фемто-SBK: 0,83 (0,080 logMAR) и 0,72 (0,143 logMAR), соответственно. Ось ординат данного графика построена нами с учетом коэффициента изменения линейных величин оптотипов, равного 1,26, что позволяет в реальном масштабе отразить истинную динамику остроты зрения после операции. Коэффициент эффективности (НКОЗД после операции vs МКОЗД до операции) в I группе составил 90%, что определяется потерей строк НКОЗД после операции в 3 случаях (10%) на 1 строку от исходной МКОЗД. Коэффициент эффективности во II группе составил 97%, что определяется потерей строк НКОЗД после операции в 1 случаях (3%) на 1 строку от исходной МКОЗД. Прирост индекса эффективности, определяемый как прибавка строк НКОЗД после операции против дооперационной МКОЗД, составил 55% в I группе и 83% во II группе. На рис. 4, 5 представлены кумулятивные графики распределения МКОЗД до операции и НКОЗД после операции. В 79% случаев после операции в I группе достигнута НКОЗД 0,6 и более (≤0,2 logMAR) и в 34% (10 глаз) достигнута НКОЗД равная 1,0 и более (≤0,00 logMAR). В 76% после операции во II группе достигнута НКОЗД 0,6 и более (≤0,2 logMAR) и в 24% (7 глаз) достигнута НКОЗД равная 1,0 и более (≤0,00 logMAR).

Коэффициент безопасности (МКОЗД после операции vs МКОЗД до операции) в I и во II группах составил 100%, на срок наблюдения 3 мес. и более после операции. На рис. 6 показано, что снижения МКОЗД после операции отмечено не было, тогда, как повышение МКОЗД после операции (прирост индекса безопасности) определялось в 83% (на 24 глазах) и в 93% (на 27 глазах) в I и во II группах, соответственно. Всем пациентам на срок 3 мес. после операции Фемто-SBK проводился анализ по программе BAD на Allegro Oculyzer (Pentacam II, Oculus) и ни в одном случае не зафиксировано признаков биомеханической нестабильности роговицы, с возникновением индуцированной кератэктазии. Также, не отмечено возникновение других интра - и послеоперационных осложнений.

Вывод. Максимально полная и точная коррекция миопического астигматизма, в т. ч. высоких степеней, методом Фемто-SBK позволяет получать высокие рефракционно-функциональные результаты.

Литература:

1.  , , Овечкин объективных и субъективных показателей отдаленных результатов ФРК и ЛАЗИК. VIII Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации», тезисы. Москва, 2003. С. 28-31.

2.  Alpins N. A. New method of targeting vectors to treat astigmatism // J Cataract Refract Surg 1997; 23:65–75.

3.  Hamid A., Sokwala A. Myopic Femto-LASIK // Cataract & Refractive Surgery Today Europe April 2014.- pp. 36-37.

4.  Holladay J. T., Prager TC Mean visual acuity // Am. J. of Ophthal.- 1991.-№3.- pp. 372-373.

5.  Reinstein D. Z., Waring III G. O. Graphic Reporting of Outcomes of Refractive Surgery. Journal of Refractive Surgery, 2009;25(11):975-978.

Иллюстрации:

Рис. 1. Скатерограмма сферического и астигматического компонентов исходной миопической рефракции в исследуемых группах.

Рис. 2. Векторные характеристики астигматизма в исследуемых группах после операции Фемто-SBK.

Рис. 3. Средние показатели МКОЗД до операции

и НКОЗД после операции Фемто-SBK в исследуемых группах.

Рис. 4. Эффективность результатов коррекции миопического астигматизма

методом Фемто-SBK в I группе.

Рис. 5. Эффективность результатов коррекции миопического астигматизма

методом Фемто-SBK во II группе.

Рис. 6. Безопасность результатов коррекции миопического астигматизма

методом Фемто-SBK в исследуемых группах.

, к. м.н., Медицинский директор клиники «Astana Vision», Республика Казахстан, , ВП-7, *****@***ru, [phone].

18.08.2014 г. _____________