C- 01: мембранопролиферативная гломерулопатия
C- 02: Тромботическая микроангиопатия, ГУС
H- 01: Антитела и биология В-лимфоцитов
Исходы и лечение пожилых пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом
Maria Weiner*, Su Mein Goh†, Aladdin J. Mohammad‡,§, Zdenka Hruskova‖, Anisha Tanna¶, Annette Bruchfeld**, Daina Selga††, Zdenka Chocova‖, Kerstin Westman††, Per Eriksson‡‡, Charles D. Pusey¶, Vladimir Tesar‖, Alan D. Salama†, Mårten Segelmark* /
Сведения об авторах
* - Departments of Nephrology and Medical and Health Sciences and
‡‡ - Rheumatology and Clinical and Experimental Medicine, Linköping University, Linköping, Sweden;
† - University College London Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, London, United Kingdom;
‡ - Department of Clinical Sciences, Section of Rheumatology, Lund University, Lund, Sweden;
§ - Vasculitis and Lupus Clinic, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, United Kingdom;
‖ - Department of Nephrology, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital, Prague, Czech Republic;
¶ - Department of Medicine, Imperial College London, London, United Kingdom;
** - Department of Renal Medicine, Karolinska University Hospital, and Department of Clinical Sciences, Intervention, and Technology, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; and
†† - Department of Nephrology, Lund University, Skåne University Hospital, Lund and Malmö, Sweden
Автор, ответственный за переписку: Dr. Maria Weiner, Division of Drug Research, Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, 581 83 Linköping, Sweden. Email: maria. *****@***se
Журнал: CJASN
Год: 2015 / Месяц: Июль
Том: 10
Стр.: 1128-1135
doi: 10.2215/CJN.00480115
РЕЗЮМЕ
Введение и цели
АНЦА-ассоциированный васкулит часто возникает у больных пожилого возраста, но сведения об исходах и проводимой терапии в группах пациентов старшего возраста крайне малочисленны.
Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели
Из локальных регистров 6 центров в Швеции, Великобритании и Чешской Республике ретроспективно включали данные о больных (N=151), последовательно поступивших в период с 1997 по 2009 гг. с диагнозом микроскопический полиангиит или гранулематоз с полиангиитом и возрастом на момент проведения исследования ³ 75 лет. Наблюдение продолжалось в течение 2 лет с момента установления диагноза или до наступления смерти. Данные о выживаемости и функции почек анализировали с учетом возраста, пола, типа АНЦА, уровня С-реактивного белка, сопутствующих заболеваний и балла по Бирмингемской шкале активности васкулита (шкале BVAS – Birmingham Vasculitis Activity Score) на момент установления диагноза, а также проводимой в течение 1 месяца терапии.
Результаты
Медиана наблюдения составила 730 дней (интерквартильная широта 244-730 дней). Общая 1-летняя выживаемость составила 71,5%, 2-летняя – 64,6%. При многофакторном анализе более высокие значения возраста, уровня креатинина и более низкий балл по Бирмингемской шкале активности васкулитов были ассоциированы с более высокой летальностью. У больных, не получавших стандартную иммуносупрессивную терапию, выживаемость была статистически значимо ниже. Почечная выживаемость в течение первого года составила 74,8%. На втором году новых случаев наступления терминальной почечной недостаточности (ТПН) не наблюдалось. Высокий уровень креатинина на момент установления диагноза оказался единственным статистически значимым предиктором почечной выживаемости в многофакторном анализе.
Выводы
АНЦА-ассоциированный васкулит – состояние, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью у пациентов пожилого возраста. Исследование продемонстрировало лучший прогноз у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, а также у тех пациентов, у которых заболевание было диагностировано до развития выраженной почечной недостаточности.
КОММЕНТАРИИ
Группа АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ) включает микроскопический полиангиит (МПА), гранулематоз с полиангиитом (ГПА, гранулематоз Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, синдром Чардж-Стросса). АНЦА-ассоциированными васкулитами преимущественно страдают лица пожилого возраста; с возрастом заболеваемость ААВ увеличивается.
У больных часто развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с очаговыми некротическими и полулунными изменениями в биоптате почки и отсутствием депозитов иммуноглобулинов в клубочках (малоиммунный). Могут наблюдаться внепочечные проявления васкулита, особенно поражение легких и дыхательных путей, а также поражение периферической нервной системы. Несмотря на то, что ААВ могут возникать у лиц молодого возраста, это главным образом болезнь пожилых: пик заболеваемости приходится на возраст от 65 до 74 лет.
В нескольких исследованиях показано, что у пожилых пациентов риск смерти и развития ТПН был выше, но ответ на терапию в разных исследованиях отличался.
Исследование включало 151 пациента. Медиана возраста на момент установления диагноза составила 79 лет (интерквартильная широта [ИКШ] 77-82). МПА был диагностирован у 70% больных, ГПА – у 30%. Положительные МПО-АНЦА/р-АНЦА выявлялись у 60%, ПР3-АНЦА/с-АНЦА – у 36%, их сочетание – у 1%; у 3% больных АНЦА отсутствовали. Поражение почек (согласно Бирмингемской шкале активности васкулитов) обнаружено у 92% больных, чаще у пациентов с МПО (Р<0,001).
Уровни креатинина, балл по шкале BVAS, доли больных, требующих диализной терапии, или пациентов как минимум с одним сопутствующим заболеванием на момент установления диагноза в группах пациентов, получающих стандартную иммуносупрессивную терапию (группы терапии циклофосфамидом внутрь, внутривенно и группа терапии ритуксимабом), и не получающих такой терапии (у которых использовали другие схемы, монотерапию стероидами, а также у нелеченных больных), статистически значимо не различались.
У больных, не получавших стандартную иммуносупрессивную терапию, выживаемость была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, получавшими либо циклофосфамид, либо ритуксимаб. 2-летняя выживаемость составила 72,9% у больных, получавших циклофосфамид внутрь, 72,5% – у пациентов, получавших циклофосфамид внутривенно, 81,3% – на фоне терапии ритуксимабом и 45,0% – при отсутствии лечения или проведении другой терапии.
В диализной терапии на момент установления диагноза нуждались 45 больных (30,6%). У 12 пациентов (26,7%) за время наблюдения функция почек улучшилась и диализная терапия была прекращена. К концу первого года у 37 больных (24,5%) развилась ТПН. В течение второго года новых случаев наступления ТПН не наблюдалось. Почечная выживаемость без летального исхода составила 74,8%.
Таким образом, в большой когорте пожилых больных ААВ авторы продемонстрировали, что у пациентов, на момент установления диагноза леченных адекватными дозами циклофосфамида или ритуксимаба, выживаемость статистически значимо выше, чем у больных, получавших менее агрессивную терапию.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
