Традиционные Всероссийские

соревнования по автомобильному спорту,

открытый Чемпионат Чувашской Республики

Трофи-рейд «21-й квартал»

в зачетных группах

«ТР1», «ТР2», «ТР3»

15-17 мая 2015 г.

Стартовый номер

Зачетная группа

Заполняется секретариатом

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Участник (Заявитель)

Лицензия Участника №

Представитель Участника

Страна

РОССИЯ

e-mail

Телефон:

1-й Водитель

2-й Водитель

Фамилия

К

Имя

Дата рождения

Телефон для связи во время соревнований

контактный АДРЕС

город

спортИВНОЕ

звание, РАЗРЯД

категория и № водит. удост-я

категория и № лицензии водителя

паспорт

(№, дата выдачи)

лицо для контактов (ФИО, тел.)

Подписав эту заявку, участник и водители признают и обязуются выполнять все требования СК РАФ и иной регламентирующей документации РАФ, а также принимают на себя все риски и всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнований для пропаганды автомобильного спорта.

подписи

водителей

подпись участника

(с обязательной расшифровкой)

АВТОМОБИЛЬ

По регистрационным документам:

По СТП (спортивному техническому паспорту):

№ рег. свидетельства

№ тех. паспорта раф

гос. номерной знак

марка / модель

ФИО владельца

минимальный вес

МАРКА / МОДЕЛЬ КОЛЁС

Необязательная реклама организатора:

Согласен

Отказ

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна, и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.

Представитель Участника ___________________________ (___________________________)

(подпись)